Techniques d'entretien

La capacité de mener un entretien efficace est un des points critiques de la pratique médicale. Un entretien bien conduit permet de rassembler les informations nécessaires pour comprendre et soigner le patient, tout en améliorant la compréhension et donc de l'assentiment du patient vis-à-vis des conseils du médecin. Tout entretien peut se diviser en 3 étapes principales, chacune d'elle nécessitant des techniques et des compétences particulières: le début de l'entrevue, l'entretien proprement dit et la conclusion.

Ekkehard Othmer et Sieglinde Othmer décrivent quatre dimensions dans l'entretien psychiatrique:

• Etablir la relation;
• Evaluer le statut mental du patient;
• Utiliser des techniques spécifiques;
• Diagnostiquer.

L'interrogateur doit présenter l'image de quelqu'un qui ne cherche pas à juger, mais qui est intéressé et bienveillant, sinon il risque de ne pas obtenir des informations potentiellement cruciales.

De nombreux facteurs influencent le contenu et le déroulement de l'entretien:

• La personnalité et le caractère du patient, qui influencent ses réactions, et le contexte émotionnel dans lequel se déroule l'interrogatoire;
• La situation clinique – entre autres l'endroit où est vu le patient, hôpital général, hôpital psychiatrique, urgences, ou en externe – qui détermine le type de questions posées et les recommendations;
• Les facteurs techniques, comme les interruptions par le téléphone, l'utilisation d'un interprète, la prise de notes, le confort physique de la pièce;
• Le moment de l'interrogatoire dans le cours de la maladie, en phase aiguë ou lors d'une rémission
• l'expérience de l'interrogateur joue aussi un rôle significatif
• les moments choisis pour les interjections, comme des “hmm” , qui influent sur ce que dira ou ne dira pas le patient qui, inconsciemment, essaye de suivre les indices subtils que lui présente le médecin.

1. Styles d'entretien d'Othmer et Othmer

Othmer et Othmer considèrent que ces objectifs impliquent deux styles d'entretien:

• Le style intuitif ou psychodynamique qui tend à mettre à jour et à interpréter les conflits, anxiétés et défenses inconscientes.
• Le style descriptif ou orienté sur les symptômes qui met l'accent sur la classification des plaintes et les dysfonctionnements en catégories diagnostiques spécifiques.

Ces deux styles sont complémentaires. Le diagnostic du patient sera d'autant mieux défini que l'on aura tiré au clair le plus précisément possible les symptômes, l'évolution et les antécédents familiaux du patient, tout en cherchant à comprendre sa personnalité, son développement personnel et ses conflits inconscients.

Etablir une relation avec le patient constitue la première étape de tout entretien psychiatrique.

Othmer et Othmer estiment que la création de la relation repose sur six stratégies:

• mettre le patient et l'interrogateur à l'aise;
• identifier la douleur et exprimer de la compassion;
• évaluer la conscience du trouble qu'a le patient et devenir son allié;
• faire preuve de compétence;
• établir l'autorité en tant que médecin et thérapeute;
• maintenir un équilibre entre les rôles d'écoute empathique, d'expertise et d'autorité.

L'incapacité d'un médecin à établir un bon rapport avec son patient explique souvent l'inefficacité de ses soins. L'existence même de ce rapport implique compr é hension et confiance réciproques .

Les facteurs psychosociaux et économiques ont une profonde influence sur les rapports humains. Il est donc important que le médecin ait une connaissance aussi bonne que possible de l'environnement culturel de son patient. Les différences de statut social, intellectuel et d'éducation peuvent contrarier ce rapport.

Chaque stress subi laisse une trace et continue de se manifester tout au long de la vie, suivant l'intensité de ses effets et la susceptibilité de chaque individu. L'élément significatif n'est peut-être pas le stress lui-même mais la réaction de la personne à son égard.

La mise en place d'un rapport authentique dépend aussi de la compréhension d'autres facteurs interpersonnels complexes comme le transfert et le contre-transfert .

•  Transfert

Le transfert se définit en général comme l'ensemble des attentes, des convictions et des réponses affectives du malade dans sa relation avec le médecin.

•  Contre-transfert

Tout comme le patient vit un transfert dans sa relation patient-médecin, le médecin, lui aussi, a souvent des réactions de contre-transfert vis-à-vis de ses patients. Le contre-transfert peut prendre la forme de sentiments négatifs qui perturbent le rapport, mais il peut aussi consister en des réactions exagérément positives, idéalisatrices ou même érotisées.

2. Déroulement de l'entretien

2.1. Débuter l'entretien

La manière dont un médecin débute un entretien et engage la communication fournit au patient une première et puissante impression qui influencera toute la suite de l'examen. Un patient est souvent anxieux pendant sa première rencontre avec un médecin, il se sent vulnérable et intimidé. Un médecin capable d'établir rapidement la relation, de mettre son patient à l'aise et de lui témoigner du respect, est en bonne voie pour diriger un échange d'informations productif. Cet échange est essentiel pour pouvoir poser un diagnostic correct et établir des objectifs de traitement.

Le médecin doit d'abord s'assurer qu'il connaît le nom du patient et que le patient connaît le sien. Le médecin doit se présenter à toute personne accompagnant le patient.

Le médecin pourrait voir le patient en présence de l'un de ses membres de sa famille ou un ami si le patient le souhaite. Mais le médecin devrait également savoir demander gentiment à une tierce personne de le laisser seul avec le patient.

2.2. Question d'introduction

Une fois les présentations faites et le contact établi, il peut être approprié et utile, en introduction, de poser une question du genre: “Pouvez-vous me parler des problèmes qui vous amènent aujourd'hui?” ou “Parlez-moi de ce qui vous arrive” . Faire suivre cette question par une autre question du même type: “Quels troubles avez-vous eu?” apporte souvent un surcroît d'information que le patient hésitait à donner initialement. Cela indique aussi au patient que le médecin est intéressé par tout ce qu'il a à dire.

Le médecin qui n'est pas conscient des stress dans la vie de ses patients risque de passer à côté de ses peurs et de ses questions non inexprimées, compromettant d'autant l'efficacité des soins qu'il peut leur prodiguer.

2.3. Entretien proprement dit

Pendant l'entretien, le médecin met en évidence d'une manière détaillée les troubles dont souffre le patient. Il doit le faire de manière systématique afin de permettre une identification claire des problèmes impliqués, dans un climat de collaboration de travail empathique avec son patient.

Contenu et processus:

• Littéralement, le contenu d'un entretien consiste en ce qui est dit entre le médecin et le patient: les questions discutées, les sujets abordés.
• Le processus de l'entretien comprend également ce qui se passe dans l'ordre du non-verbal, entre le médecin et le patient, ce qui se passe, pourrait-on dire, sous la surface.
• Le déroulement de l'entretien implique des sentiments et des réactions qui sont inconscients ou inavoués.

Techniques spécifiques d'entretien

• Questions ouvertes et questions fermées : interroger un patient implique de trouver un équilibre délicat entre, d'une part, lui permettre de raconter son histoire à sa manière, et, de l'autre, parvenir à obtenir les informations nécessaires pour le diagnostic et le traitement. La plupart des experts s'accordent sur le fait que l'entretien idéal débute par des questions ouvertes, se poursuit avec d'autres plus spécifiques, pour se terminer par des questions précises et détaillées.

• Réflexion: dans la technique de réflexion (du reflet), le médecin répète au patient de manière encourageante une chose que ce dernier a dite. Le but de la réflexion est double: le médecin s'assure qu'il a bien compris ce que le patient essaie de dire, et il lui fait savoir qu'il perçoit ce qui est en train de se dire. C'est une pratique empathique qui permet au patient de savoir que le médecin écoute et comprend ses préoccupations.

• Facilitation: le médecin aide le patient à poursuivre l'entretien en fournissant des signes, verbaux ou autres, qui encouragent le patient à parler. (par exemple: hocher la tête, se pencher en avant, dire “Oui, et alors…” ou “Hmm, continuez”.

• Silence: le silence peut avoir de multiples significations au cours d'une conversation ordinaire, y compris celle de la désapprobation ou du désintérêt. Il peut être un élément positif dans une relation médecin-patient, pour permettre au patient de réfléchir, de pleurer, ou simplement de se sentir dans un environnement qui l'accepte et le soutient, et où le médecin montre que chaque instant ne doit pas forcément être consacré à la parole.

• Confrontation: la confrontation a pour but d'aider le patient, de manière directe mais respectueuse, à affronter ce qui doit l'être. La confrontation nécessite une certaine habileté pour éviter d'engendrer de l'hostilité chez le patient ou de le mettre sur la défensive.

• Clarification: la clarification permet au médecin d'obtenir des détails sur ce que le patient a déjà dit.

• Interpretation: la technique d'interprétation est le plus souvent employée lorsque le médecin déclare quelque chose à propos du comportement ou de la pensée du patient, dont celui-ci n'est pas forcément conscient. Cette technique implique une écoute attentive des thèmes et des motifs sous-jacents à l'histoire du patient.

• Résumé: régulièrement au cours de l'entretien, le médecin doit prendre un temps pour résumer rapidement ce que le patient a dit jusque là. De cette manière il s'assure, et il assure son patient que l'information qu'il a perçue est bien ce que le patient a voulu lui dire.

• Explication: le médecin explique le protocole de traitement au patient en utilisant des mots simples lui permettant de réagir et de poser des questions.

• Transition: la technique de transition permet au médecin de faire comprendre qu'il a obtenu suffisamment d'informations sur un sujet, et qu'il encourage le patient à continuer sur un autre sujet.

• Révélation personnelle: dans certaines circonstances, il peut être utile que le médecin révèle, de manière discrète et limitée, certains aspects de la vie personnelle. Il est important qu'il soit à l'aise et qu'il sache communiquer un sentiment d'équilibre personnel.

• Renforcement positif: la technique de renforcement positif permet au patient de dire tout ce qu'il veut au médecin, sans être embarrassé, même s'il explique qu'il a cessé de suivre le traitement qui lui avait été prescrit. Le médecin facilite une liberté dans l'échange en donnant au patient l'impression que rien de ce qu'il dira ne pourra le perturber.

• Rassurer le malade: rassurer un patient peut améliorer la confiance qu'il porte à son médecin et sa disposition à se conformer à son traitement, si cela est perçu comme une réaction empathique de la part d'un médecin concerné.

• Conseil: dans de nombreuses situations, il est non seulement acceptable mais souhaitable que le médecin conseille son patient. Si on veut qu'un conseil soit efficace et qu'il puissse être perçu comme empathique plutôt que comme inadapté ou abusif, il est indispensable, avant de le donner, de permettre au patient de parler librement de ses problèmes; le médecin a alors une base d'informations adéquate à partir de laquelle il peut faire des suggestions.

2.4. Conclure l'entretien

Le médecin aura à cœur de voir son patient quitter l'entretien en ayant l'impression d'avoir été compris et respecté, et le sentiment d'avoir pu communiquer tous les renseignements importants à un interlocuteur informé et empathique. Pour cela, le médecin doit donner au patient la possibilité de poser des questions, et le mettre au courant, autant que faire se peut, de ce qu'il envisage pour l'avenir.

Le médecin doit savoir remercier le patient de lui avoir communiqué les renseignements dont il avait besoin, tout en lui affirmant que ces renseignements seront précieux pour clarifier les étapes ultérieures. Toute prescription de médicaments doit être clairement expliquée, et le médecin doit s'assurer que le patient a bien compris de quoi il s'agit, et de comment il doit prendre ses médicaments. Le médecin doit donner un autre rendez-vous, ou une lettre, s'il s'adresse à un collègue, en lui indiquant comment obtenir de l'aide rapidement au cas où le patient en aurait besoin avant le prochain rendez-vous.