Névroses


 

Objectifs:

  • Reconnaître le rôle majeur des facteurs psychologiques dans la genèse des névroses;
  • Reconnaître que les névroses sont des maladies de la personnalité;
  • Comprendre que les patients atteints de troubles névrotiques consultent volontiers les généralistes ou d'autres spécialistes que les psychiatres pour des symptomes qui les font qualifier de “fonctionnels” ou “organiques”;
  • Distinguer les différentes formes de névroses;
  • Se familiariser avec les conduites à tenir devant les différentes sortes de névroses.

La grande fréquence des névroses en fait un problème quotidien pour le médecin praticien. Ce qui caractérise une névrose c'est la faculté qu'a en général le patient de constater le caractère anormal de ses troubles et de les critiquer. Cette position d'observateur lucide n'implique pas que le malade est à même de contrôler son comportement, les impulsions, les compulsions qui échappent à sa volonté. Mais au moins il n'ignore pas le caractère dérangeant ou absurde, ce qui diffère de bon nombre de psychotiques.

Les névroses se manifestent par des symptômes “compréhensibles”: on peut les comprendre en fonction de l'histoire du sujet et des événements qui l'ont marqué; Ces symptomes représentent un mode de défense contre l'angoisse liée à des conflits inconscients qui aboutit à une sorte de compromis (signification symbolique des symptomes) qui tente de neutraliser cette angoisse et qui s'exprime par une névrose.

1. Etiologie des névroses

Il existe trois sortes de facteurs étiologiques: prédisposition et fragilité nerveuses, histoire psychologique et événement.

1.1. Prédisposition et fragilité nerveuse

La prédisposition et la fragilité nerveuses dépendent de facteurs génétiques et s'expriment dans la constitution somatique et psychique.

1.2. Histoire psychologique

L'histoire psychologique de l'individu et le développement de sa personnalité expliquent et justifient les réactions actuelles. La névrose exprime symboliquement un conflit psychique dont l'origine lointaine est toujours l'opposition entre le désir et la censure, la pulsion et la défense.

1.3. Evénement

L'événement n'a souvent qu'un effet de réactivation à l'égard des conflits anciens mais apparaît très important dans ce que Freud appelait les névroses actuelles, c'est-à-dire la névrose d'angoisse, la neurasthénie et l'hypochondrie.

2. Névroses d'angoisse

A la différence de la peur, l'angoisse n'a pas d'objet réel. Elle est un malaise total, à la fois psychologique et organique. Il ne faut pas confondre angoisse et dépression: l 'anxieux peut être triste, mais il n'est pas pessimiste. Il espère et attend la fin de son malaise et une fois soulagé, son humeur est normale. L'angoisse peut être libre et flottante. C'est une angoisse inexpliquée. Ou bien l'angoisse peut être fixée, associée à certains objets. C'est alors une angoisse phobique.

2.1. Névrose d'anxiété

C'est le phénomène le plus caractéristique de la névrose anxieuse d'où la crise . Elle motive l'appel au médecin.

Les signes cliniques observés sont les suivants:

  • L'angoisse submerge le patient.
  • Les troubles somatiques d'accompagnement sont importants et se manifestent sous forme de: précordialgie, oppression thoracique et dyspnée, sudation etc...pouvant orienter vers le diagnostic d'une pathologie physique.

Malgré l'intensité des réactions, l'examen est rassurant. La présence du médecin apaise et il y a souvent la notion d'épisodes antérieurs qui se sont terminés favorablement.

Les crises peuvent survenir dans la journée ou durant la nuit. Lorsqu'elles se succèdent sans intervalle libre suffisant, il s'agit d'attaques d'angoisse qui s'étendent sur plusieurs jours. Dans l'intervalle, le patient est inquiet, préoccupé par la possibilité du retour de ses maux. Les circonstances quotidiennes telles que l'insomnie ou au contraire le réveil avec les obligations de la journée, les contacts humains, les sorties, la prise de medicaments, etc...peuvent faire renaître l'anxiété.

2.2. Dystonie neuro-végétative

Les équivalents somatiques sont nombreux et servent d'appel à des fixations hypochondriaques telles que les palpitations du cœur irritable, les phénomènes pseudo-colitiques, certains épigastralgies, certaines dyspnées pseudo-asthmatiques, des vertiges et tremblements. Il est commode de grouper ces manifestations sous le nom de dystonie neuro-végétatives pour attirer l'attention sur l'efficacité de la thérapeutique vagolytique ou sympatholytique. Réciproquement, devant un ballonement post-prandial, des extra-systoles ou un pseudo-asthme, il ne faut pas méconnaître l'importance de l'angoisse.

2.3. Evolution

L'évolution de la névrose anxieuse répond à quelques principes simples.

Les crises peuvent être apaisées par:

  • Une “ psychothérapie de présence” du médecin,
  • Et l'adjonction de médicaments sédatifs.

Lorsque la crise est très forte, il faudra employer la voie parentérale:

  • Méprobamate intramusculaire,
  • Diazepam intramusculaire ou intraveineux.

En dehors des crises, le traitement doit mettre en œuvre:

  • La psychothérapie (psychothérapies de soutien, psychothérapies d'inspiration analytique)
  • Et parfois une chimiothérapie: la subnarcose barbiturique amène une véritable détente. La chimiothérapie longtemps poursuivie est également efficace. Tous les tranquillisants ont pu être employés. Il faut parfois tâtonner ou changer. Les neuroleptiques à petites doses donnent des résultats durables: lévomépromazine 2 mg…mais ne doivent pas être administrés en première intention.

Il faut s'abstenir de toute médication psychotonique qui aggraverait l'angoisse. C'est le cas des anorexigènes, de certains produits hormonaux, vitaminiques, mal supportés par les anxieux.

3. Névrose obsessionnelle

Elle est caractérisée par l'irruption dans la pensée d'une idée parasite dont le patient ne peut se débarrasser malgré ses efforts. Le combat mené contre l'obsession provoque l'angoisse.

3.1. Signes cliniques

Les idées obsédantes ont le plus souvent un caractère interrogatif. Elles portent par exemple sur les grands problèmes de la vie morale ou religieuse et sont l'objet d'une rumination indéfinie. Elles concernent aussi le comportement passé, présent et future du sujet qui établit inlassablement des bilans, se livre à des examens critiques et stériles.

Les phobies obsédantes portent sur des objets ou des situations précises mais non réalisées (alors que la phobie se manifeste en présence d'un objet déterminé). Telles sont les obsessions de la maladie, de la mort, de la saleté, des microbes, du cancer, de la syphilis, etc.

Les phobies d'impulsions sont la crainte obsédante de commettre un acte agressif, ridicule, scandaleux, obscène, etc. Ainsi, certains sujets ont la phobie de crier des insultes dans une assemblée, une église, d'autres de commettre un crime. Le patient réussit le plus souvent à éviter le passage à l'acte.

Pour contrôler l'angoisse liée aux obsessions, le malade développe des rites et des techniques conjuratoires compliqués. Il peut s'agir de mots ou de phrases prononcés, de besoin de compter (arithmomanie) de gestes rituelstels que se laver les mains, vérifier les robinets, les portes, les écrits, coutumes d'habillage, d'alimentation, des toilettes, etc. Lorsque les rites conjuratoires deviennent fréquents et tyranniques, ils paralysent l'activité.

La névrose obsessionnelle vraie débute vers la puberté et évolue sans emissions, de façon chronique. Parfois le syndrôme obsessionnel est une voie d'entrée dans la schizophrénie, parfois il apparaît au cours d'un accès mélancolique et disparaît avec lui.

La névrose obsessionnelle revêt très souvent l'allure d'une affection discrète mais tenace décrite par Pierre Janet sous le nom de psychasthénie et qu'on rapprochera de la neurasthénie de Beard.

3.2. Psychasthénie

La psychasthénie associe une extrême sensibilité et vulnérabilité psychologiques, des difficultés de concentration intellectuelle, une fatigabilité, de la tendance à la dépression, à l'incertitude, aux hésitations, à l'irrésolution. La vie sexuelle est pauvre, chaque acte étant accusé d'augmenter l'asthénie. Sur ce fond apparaissent des crises anxieuses avec sentiment d'étrangeté , d'irréalité, de dédoublement. Parfois surviennent d'authentiques paroxysmes obsessionnels. Les psychasthéniques ont souvent une vive intelligence et une imagination créatrice brillante.

3.3. Neurasthénie

La neurasthénie comporte aussi au premier plan une fatigabilité particulière mais surtout un cortège de céphalées, rachialgies, hypersensibilité au bruit, de troubles végétatifs avec tendance aux lipothymies, à l'aéorophagie qui font de ces sujets des “patraques” moroses et hypochondriaques plus que des malades. L'évolution en est chronique mais certains symdromes d'épuisement nerveux lies à des conditions accidentelles sont transitoires.

3.4. Traitement

Le traitement de la névrose obsessionnelle est difficile.

Chez un sujet jeune, la cure psychanalytique a des chances suffisantes de succès pour être entreprise, mais elle n'est pas toujours réalisable. On dispose alors de la psychothérapie de soutien et des traitements biologiques.

Au moment des paroxysmes, une cure de sommeil ou une cure neuroleptique accentué permettent de franchir une période pénible. Pour la cure de fond, l'association d'un neuroleptique et d'un anti-dépresseur est souvent efficace.

a). Anixété associée:

  • Lévomépromazine 50 – 75 mg par jour
  • Amitryptilline 25 mg, deux à trois fois par jour (si anxiété associée)

b). Névroses obsessionnelles graves avec des idées parasites et des rites conjuratoires incessants:

  • Propiériciazine à forte dose 200 mg par jour
  • Anti-dépresseurs
  • Parfois les électrochocs sont indiqués chez le sujet hospitalisé

c). Psychasthénie:

  • Psychothérapie de soutien
  • Tranquillisants légers
  • Anti-dépresseurs
  • Psychotoniques (lévophacétonpérane) utilisés avec prudence

d).  Neurasthénie:

  • Mêmes indications
  • L'isolement et le repos s'avèrent utiles chez les malades qui supportent très mal les traitements médicamenteux

4. Névrose phobique

Elle se définit par une crainte angoissante qui apparaît en présence d'un objet ou d'une situation déterminée. L'objet phobique ou la situation ne sont ni dangereux, ni menaçant directement: le sujet en est conscient. L'agoraphobe ne peut pas traverser les espaces découverts.  Le claustrophobe ne peut ni rester dans une pièce close, ni prendre l'ascenseur ou le metro. L'éreuthophobe craint de rougir en public. Une mère redoute les instruments tranchants, la proximité d'une fenêtre, toutes les circonstances qui pourraient blesser son enfant. On distinguera donc des phobies d'objets, d'animaux, de lieux, de situation, etc. Hors de la présence de l'objet phobique, l'individu est normal. Dans certains cas, on observe une véritable multiplication des objets phobiques: la pantophobie.

Le traitement le plus efficace est la psychothérapie comportementale. Le traitement peut aussi comporter de petites doses d'anti-dépresseurs, des tranquillisants. D'autres psychothérapie peuvent être utiles : soutien, relaxation, cure analytique.

5. Hystérie

Pites assignait à l'hystérie, cinq caractères: les troubles sont fonctionnels, labiles; ils coexistent avec une structure mentale particulière; leur évolution est irrégulière et ils n'affectent pas l'intégrité physique du patient.

5.1. En cas d'agitation diurne et surtout nocturne

Ce sont avant tout les crises dont la forme la plus typique, quoique désormais rare, est la grande attaque de Charcot.

Elle survient brutalement après quelques jours de malaises, ou à la suite de difficultés psychologiques ou par simple imitation. On peut la provoquer chez un sujet prédisposé par pression d'une zone hystérogène (milieu de la tête, sternum, fosse iliaque, etc.).

La crise se déroule en cinq phases:

  • L' aura est le phénomène initial: c'est un malaise au niveau de la zone de projection des ovaires ou à l'épigastre. Plus souvent, l'aura est limité à une sensation d'étouffement, de strangulation retro-sternale: la boule.
  • La deuxième étape est constituée par les cris et la chute .
  • La troisième étape par la suffocation sans perte de connaissance véritable.
  • La quatrième étape par les convulsions : les mouvements sont de grande étendue, désordonnés. Ce sont des contorsions, des poses grotesques ( clownisme ).
  • La cinquième étape est celle des “attitudes passionnelles”; le regard est fixe, la mimique exprime l' extase . Enfin survient le réveil marqué très souvent par des sanglots.

Plus souvent la crise se réduit à la boule suivie d'une attaque pseudo-syncopale suivie d'une crise de larmes. Pendant la crise, la patiente “entend tout”. Malgré les apparences, il ne s'agit pas d'une crise épileptique.

Le second élément de la sémiologie hystérique est la conversion somatique. Ce sont les pseudo-paralysies qui ne sont confirmées par aucun signe neurologique objectif, les anesthésies, les aphonies hystériques, la crise hystérique, les spasmes, les contractures cataleptiques, l'astasie-abasie, etc. dans la grossesse nerveuse, on observe du météorisme abdominal, une aménorrhée, du gonflement des seins, même une pigmentation de la peau.

En troisième lieu, chez certains patients, on assiste à l'apparition de troubles mentaux: états somnambuliques, états crépusculaires de la conscience, états de dépersonnalisation avec syndrome de Ganser (réponses à côté). Parfois on observe des délires mystico-érotiques, avec ou sans hallucination.

5.2. Le comportement hystérique

L'hystérie n'est ni une fantaisie, ni un mensonge. C'est d'abord une maladie influencée par l'environnement : l'isolement, la persuasion apaisent les troubles. C'est ce qu'exprime la notion de pithiatisme (Babinski). Le symptôme organique n'est pas une stimulation. Quelque soit son trouble, l'hystérique n'est ni anxieux, ni triste: il paraît indiférent mais c'est parce que le symptôme lui-même est une défense contre l'angoisse. Le choix du symptome (paralysie, vertige, etc.) met souvent en jeu la simple imitation ou la contagion ou des souvenirs du patient.

5.3. Origine de l'hystérie

On a longtemps considéré l'hystérie comme une maladie de l'imagination, un effet de la suggestion, des idées fixes. Pierre Janet insistait sur le rétrécissement du champ de conscience caractéristique de la mentalité hystérique. Il y voyait un effet de la faiblesse et d'épuisement nerveux. Freud a montré que les symptômes corporels les plus divers expriment symboliquement les conflits psychiques: la conversion est un mécanisme de défense qui investit le corps pour soulager le psychisme.

Il existe une prédisposition à l'hystérie mais son origine est variée: difficultés éducatives, troubles du développement nerveux, troubles glandulaires. L'homme est rarement atteint sauf en pathologie de guerre, quand le traumatisme émotionnel est intense. La crise hystérique se voit dans toutes les civilisations auxquelles elle emprunte seulement des oripeaux culturels: crise de loa (vaudou haïtien), tarentisme (Italie du Sud), amok (Malaisie), piblotok des esquimaux, susto (Amérique du Sud), etc.

Il ne faut pas méconnaître enfin l'hystérie qui surcharge une psychose authentique (schizophrénie), une affection neurologique (épilepsie, tumeur), une maladie organique. Les réactions hystéroïdes se retrouvent dans plusieurs pathologies comme les encephalites, la spasmophilie, les porphyries aiguës.

5.4. Traitement de l'hystérie

•  La première mesure est l' isolement qui au moins temporairement réduira les troubles et permettra un examen plus précis.

•  La psychothérapie d'autorité peut être efficace chez une malade plastique surtout si elle accompagne d'une invigoration obligeant par exemple le pseudo-paraplégique à marcher.

•  L'application du courant faradique, le torpillage amènent des guérisons spectaculaires.

•  Le recours à la subnarcose barbiturique est utile pour permettre une exploration psychologique plus approfondie. En fait, la névrose de base est très résistante à l'action psychologique et souvent, on se contentera d'effacer les symptômes gênants.

•  Une cure neuroleptique (phénothiazines sédatives) permet de réduire les phénomènes neuro-végétatifs.

•  Une benzodiazepine, la doxépine (50 à 150 mg par jour), donne des résultats sur les symptômes de l'hystérie de conversion.

6. La décompensation névrotique aiguë

L'évolution de la plupart des névroses est modifiée par des épisodes aigus pour lesquels le médecin praticien est appelé à intervenir. Il peut s'agir d'une anxiété de panique, spectaculaire, de crises d'excitation et d'irritation, surtout de manifestations dépressives avec auto-dépréciation, idées de suicide et expression bruyante. Mais, à la différence de la crise mélancolique, il n'existe pas d'idées de culpabilité; le patient reste conscient du caractère pathologique de ses troubles et accepte qu'on l'assiste. Le diagnostic est confirmé par des antécédents névrotiques, des crises nerveuses. L'épisode actuel est une exagération des traits antérieurs. Cette notion explique le caractère incertain de l'évolution. Une fois passée la crise, le retour au régime névrotique ne permet pas une guérison franche.

Le traitement de tels états est assez bien codifié:

1. isoler ou au moins mettre à distance du milieu habituel;
1. pacifier l'agitation émotionnelle à l'aide de tranquillisants, injectables si possible, poursuivis durant 4 à 8 jours;
3. agir sur la dépression avec un anti-dépresseur du type chlorimipramine ou amitryptilline;
4. aider le patient à analyser la situation de crise et les difficultés du moment et, éventuellement, orienter vers une psychothérapie.

 

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