Relation médecin-patient

Dans l'ensemble, la psychiatrie s'est conformée à la tradition médicale dans laquelle le diagnostic et le bilan constituent le principal facteur des premières relations médecin-malade. D'un autre côté, le rôle du diagnostic en psychatrie n'est pas tout à fait similaire à celui qu'il a dans d'autres domaines de la médecine. Contrairement aux maladies somatiques, l'étiologie de nombreux syndromes psychiatriques reste incomplètement connue, et le traitement est souvent empirique. Ainsi, un diagnostic formel en psychiatrie n'implique pas toujours les décisions thérapeutiques.

Malgré ces limites, un bilan précis joue un rôle important en psychiatrie. L'expérience clinique a montré que, en se basant sur un tel bilan, on peut dans certaines entités diagnostiques prévoir avec une certaine precision quelle sera la réponse thérapeutique.

Par exemple:

• Les symptômes aigus de nombreux schizophréniques s'améliorent avec un traitement antipsychotique approprié.
• Les troubles hyperactifs de l'enfant répondent volontiers aux amphétamines.

Il est bien établi que le diagnostic doit être précis pour d'une part choisir le traitement le plus approprié et d'autre part différencier les patients devant recevoir des médicaments de ceux que l'on peut traiter exclusivement par des thérapies psychologiques.

Dans le diagnostic, la prise en charge et le traitement de toute pathologie, le médecin doit recourir à de nombreux outils pouvant comporter des investigations de laboratoire complexes et des examens radiologiques très sophistiqués.

Les études de médecine et les stages pratiques permettent aux étudiants et aux nouveaux médecins d'acquérir des compétences complexes et essentielles, mais il en est une qui est souvent reléguée au second plan: la relation médecin-malade . Cette aptitude requiert une bonne appréciation de la complexité du comportement humain ainsi qu'un apprentissage rigoureux des techniques du parler et de l' écoute .

Pour diagnostiquer, prendre en charge et traiter un trouble, le médecin doit avoir appris à écouter. De nombreux praticiens à qui on a appris à devenir l'élite, à être actif, agressif et à tout contrôler considèrent l'écoute comme une situation passive inconfortable.

Un des rôles principaux des structures d'enseignement de la médecine est d'aider les médecins à acquérir la capacité d'une écoute active, en particulier ce que disent médecins et patients, et les sentiments non dévoilés, souterrains. Les médecins qui surveillent en permanence non seulement le contenu de l'intéraction (ce que médecin et malade échangent) mais également son déroulement (ce que malade et médecin peuvent ne pas forcément dire mais qui apparaît clairement par bien d'autres biais) savent bien que la communication entre deux personnes se déroule à plusieurs niveaux simultanément.

1. Modèle biopsychosocial

George Engel a été l'avocat le plus éminent du modèle biopsychosocial de la maladie, qui propose une approche globale du comportement humain et de la maladie.

Le modèle biopsychosocial est dérivé de la théorie des “systèmes généraux”:

• Le système biologique met l'accent sur les composants anatomique, structurale et moléculaire de la maladie et leurs effets sur le fonctionnement biologique du patient.
• Le système psychologique met l'accent sur les effets que les facteurs psychodynamiques, la motivation et la personnalité du patient peuvent avoir sur son expérience de la maladie et ses réactions à celle-ci.
• Le système social, lui, souligne l'influence de la culture, de l'environnement et de la famille sur la manière dont la maladie s'exprime et se vit.

Engel postulait que chacun de ces systèmes influence et est influencé par les autres. Le modèle d' Engel ne prétend pas que la maladie résulte directement de la constitution d'une personne, mais il invite à une vision globale de la maladie et du traitement.

La composante médecin-patient est une composante critique du modèle biopsychosocial. Tous les médecins se doivent non seulement de connaître le statut médical de leurs patients, mais encore de se familiariser avec leur situation médicale, leurs réponses affectives et les relations que les patients entretiennent avec leur médecin.

2. Comportement de maladie

Le comportement de la maladie est le terme utilisé pour décrire les réactions du patient à l'expérience de sa maladie. Certains utilisent parfois l'expression de rôle de malade, pour décrire le rôle que la société attribue au malade, du fait de son état de maladie. Ce rôle comporte, entre autres caractéristiques, de voir le malade se décharger de certaines responsabilités et rechercher de l'aide afin de recouvrer la santé.

Edward Suchman a décrit 5 étapes du comportement de maladie:

• L'expérience du symptôme et la prise de conscience que quelque chose ne va pas;
• L'acceptation du rôle de malade, où on admet être malade et avoir besoin de soins professionnels;
• L'étape du contact avec le monde médical, où on prend la décision de rechercher des soins professionnels;
• L'acceptation du rôle du patient-dépendant, où l'on se remet au contrôle du médecin et on décide de suivre ses prescriptions;
• Et enfin, l'étape de guérison ou de réhabilitation, où l'on prend la décision de renoncer au rôle de malade”.

Le comportement de maladie et le rôle de malade sont influencés par les expériences antérieures et les convictions culturelles de la personne au sujet de la maladie. Il faut savoir évaluer l'influence que cette culture peut avoir sur la description et la présentation des symptômes. Quelques troubles varient peu d'une culture à l'autre, alors que dans d'autres un facteur environnemental peut en être la cause; la nature de ce facteur et la façon dont culturellement est abordé ce trouble peuvent profondément modifier le mode de présentation du trouble. Il sera aussi important de noter les relations possibles que la maladie peut avoir avec la situation familiale, le statut social ou l'identité ethnique. Chacun réagit différemment face à la maladie, selon ses modes de pensée, ses émotions et son comportement habituel. Certains vivent la maladie comme une perte écrasante, d'autres comme un défi à surmonter, d'autres encore comme une punition pour un acte dont ils se sentent coupables.

3. Modèles de relation médecin-patient

Il existe un grand nombre de modèles décrivant la relation médecin-patient qui mettent en évidence le plus souvent la personnalité, les attentes et les besoins tant du médecin que du patient. Le plus souvent, ni le médecin ni le patient ne sont réellement conscients d'avoir choisi l'un ou l'autre de ces modèles. Le fait que ces facteurs personnels, ces attentes et ces besoins demeurent pour la plupart inexprimés, ou peuvent être différents pour le patient et le médecin, risque de handicaper la communication et d'entraîner un sentiment de déception pour l'un et pour l'autre. Le médecin doit être conscient du modèle dans lequel il fonctionne et pouvoir passer d'un modèle à l'autre, selon les nécessités de chaque patient, de chaque situation clinique et thérapeutique.

Parmi les modèles de relation médecin-patient, nous pouvons citer le modèle actif-passif, le modèle professeur-élève (ou encore parent-enfant ou guide-participant), le modèle de participation mutuelle et le modèle de l'amitié (ou d'intimité).

3.1. Modèle actif-passif

Ce modèle implique une passivité totale du patient, et donc une prise en charge complète de la situation par le médecin. Le patient n'assume aucune responsabilité dans les soins qui le concernent et ne participe aucunement à son traitement.

Ce modèle est approprié dans le cas d'un patient inconscient, immobilisé ou délirant.

3.2. Modèle professeur-élève

Ce modèle reconnaît et souligne le rôle prépondérant du médecin. Celui-ci assume un rôle paternel et directif, alors que le patient se contente d'un rôle de dépendance et de soumission.

Ce modèle est celui qui prévaut souvent durant la période de récupération après une opération.

3.3. Modèle de participation mutuelle

Ce modèle implique une égalité entre le médecin et le patient, chaque participant dépendant de l'apport de l'autre.

Ce modèle est particulièrement important dans le traitement de maladies chroniques comme l'insuffisance rénale ou le diabète, où il est impératif que le patient comprenne et accepte son traitement et ses implications. Ce modèle peut aussi être utile dans des pathologies comme les pneumonies.

3.4. Modèle de l'amitié

Ce modèle est généralement considéré comme une relation dysfonctionnelle, voire contraire à l'éthique. Il signale le plus souvent un problème psychologique sous-jacent chez le médecin, qui ressent émotionnellement le besoin de transformer la relation de soin avec le patient en un partage d'informations personnelles et d'amour. Ce modèle amène souvent à une prolongation indéfinie de la relation, au lieu de lui permettre de se terminer de manière normale. Il crée un flou des limites entre le professionnel et l'intime.