Schizophrénie

1. Historique du concept de schizophrénie
2. Données épidémiologiques et étiologiques
2.1. Le facteur génétique
2.2. Les facteurs sociaux
2.3. Les influences culturelles
2.4. Les données somatiques et biologiques
2.5. Les données psychodynamiques
3. Etude clinique
3.1. Le syndrôme dissociatif
3.2. Le syndrome délirant
3.3. Les troubles des conduites
4. Evolution des syndrômes schizophréniques
4.1. Les formes de début
4.2. La schizophrénie simple
4.3. La schizophrénie paranoïde
4.4. L'hébéphrénie
4.5. L'hébéphréno-catatonique
4.6. Les formes pseudo-névrotiques
4.7. Les formes dysthymiques
4.8. L'héboïdophrénie
5. Evolution
6. Pronostic
7. Traitement
7.1. La psychothérapie
7.2. Les méthodes biologiques

Le terme de schizophrénie désigne un groupe de psychoses ayant un noyau sémiologique commun, la dissociation : celle-ci marque la dislocation de la vie psychique dans les différents secteurs de l'intelligence, de la pensée, de l'affectivité, du dynamisme vital, de la vie relationnelle, de l'appréhension du réel.

Environ 45 millions de personnes de plus de 18 ans dans le monde souffrent de schizophrénie à un moment ou à un autre de leur vie. Des cas de schizophrénie ont été relevés dans tous les pays où des études ont été faites. Au Laos on trouve également des gens souffrant de schizophrénie.

1. Historique du concept de schizophrénie

2. Données épidémiologiques et étiologiques

Les syndromes schizophréniques sont décrits dans toutes les civilisations, toutes les races, toutes les cultures: c'est ce que démontrent de grandes enquêtes épidémiologiques. Le taux de morbidité schizophrénique s'inscrit pour la plupart des populations étudiées entre 0,60 et 0,90%. C'est une affection qui débute chez l'adolescent ou l'adulte jeune (dans 75% des cas, elle se révèle entre 15 et 35 ans), de fréquence égale dans les deux sexes.

2.1. Le facteur génétique

Le risque de schizophrénie est notablement plus élevé pour les individus apparentés à un schizophrène que pour les sujets de la population générale.

• Frères et soeurs biologiques, jumeaux dizygotes: 6 - 14%

• Jumeaux monozygotes: 50 - 75%

• Enfants d'un parent schizophrène: 7 - 16% 

• Enfants de deux parents schizophrènes: 40 - 68%

• Parents d'un enfant schizophrène: 5 - 10%

2.2. Les facteurs sociaux

2.2.1. Le niveau social

De nombreuses études ont montré que la schizophrénie était proportionnellement plus fréquente dans les couches sociales inférieures que dans les classes élevées. Cette constatation explique le fait que cette affection mentale sévère du sujet jeune entraîne dès le début de la maladie une régression sociale progressive avec sédimentation dans les catégories socio-professionnelles inférieures.

2.2.2. L'isolement social

La schizophrénie atteindrait son taux le plus élevé dans les quartiers les plus pauvres des grandes villes ou des banlieues. Les schizophrènes tendent à avoir une vie solitaire. L'isolement social apparaît donc comme une conséquence de la maladie plutôt que comme une cause.

2.2.3. Les agressions sociales

Diverses situations sociales perturbantes (développement de la société industrielle, de l'urbanisation, multiplication des facteurs de contrainte et de stress, migration avec ses conséquences: difficultés linguistiques et économiques, racisme) ont été dénoncées comme pouvant être schizophrénogènes.

2.3. Les influences culturelles

Les personnes vivant dans un milieu ayant beaucoup de règles, n'arrivent pas toujours à s'y confronter et y échappent en devenant schizophréniques.

2.4. Les données somatiques et biologiques

2.4.1. Les approches biologiques

Osmond, en 1952, suggère qu'une dysméthylation des catécholamines produirait des métabolites dont la structure chimique, proche de celle de la Mescaline, aurait une action hallucinogène. La détection chromatographique, dans les urine des schizophrènes, de dimétoxyphényléthylamine (D.M.P.E.A) donnant un “pink spot” n'est pas spécifique et a été confirmée ensuite par Kety, Delay et coll.

L'hypothèse d'une altération du système dopaminergique cérébral, qui provoquerait la formation de 6-hydroxydopamine toxique, susceptible de faire dégénérer le système catécholaminergique, avancée par Stein et Wise (1971-1973) est parmi les plus récentes mais elle-même soumise à des critiques très pertinentes.

2.4.1. Les corrélations entre la schizophrénie et le biotype physique

Kretschmer, en 1921, a admis qu'il existe une corrélation positive entre la schizophrénie et le type morphologique leptosome : silhouette longiligne, élancée, ayant un développement musculaire faible, des réactions neuro-végétatives lentes et prolongées.

Le biotype pycnique est corrélé avec la psychose maniaco-dépressive (PMD).

2.5. Les données psychodynamiques

Le rôle de la famille dans la genèse de la schizophrénie a été envisagé très tôt. Le modèle du développement de la personnalité proposé par la métapsychologie freudienne offrait une perspective opératoire privilégiée d'approche et de compréhension de la régression schizophrénique: celle-ci ne doit pas être entendue comme un phénomène homogène de retour à un stade de narcissisme primaire, mais comme une trajectoire rétrograde complexe charriant avec elle des reliques œdipiennes et pré-œdipiennes, mise à découvert par le processus dissociatif.

Le milieu familial est le lieu même où très précocement s'articulent les premières relations interpersonnelles (relations directes d'objet), basées sur une situation de totale dépendance et un intense besoin de sécurité. Si l'attitude parentale et en particulier maternelle est inadéquate, l'univers relationnel de l'enfant se trouvera faussé dès l'origine par l'importance des frustrations, des carences, voire de la formation de la personnalité.

3. Etude clinique

3.1. Le syndrome dissociatif

Il représente le trouble capital, celui qui a donné son nom à la schizophrénie ( Schizein: couper – déchirer; phren: cerveau – pensée) et qui évoque la faille structurale à partir de laquelle s'amorce la dissociation de la personnalité par la psychose. Ce processus de dislocation, de désagrégation est susceptible d'affecter tous les secteurs de la vie mentale et relationnelle: intelligence – affectivité – psychomotricité . Pour l'observateur, cet effondrement brutal ou progressif des rapports du sujet et du monde, cette mise en échec de la communication avec autrui, portent la marque de l'étrangeté, de la bizarrerie, de la discordance.

3.1.1 La dépersonnalisation

C'est la perte du sentiment d'individualité de la personne, affectant l'intégrité somatique corporelle, l'identité, la conscience du Moi psychique et qu'accompagne l'impression d'étrangeté voire de bouleversementtotal du monde extérieur.

La dépersonnalisation chez le schizophrène se manifeste par:

• Une angoisse particulièrement intense de séparation, de néantisation, de morcellement dissociatif si la dépersonnalisation est contemporaine.

• Une bouffée délirante si la dépersonnalisation est soudaine et brutale.

• Des gestes et des attitudes témoignant de l'existence d'un vécu corporel épars: contemplation des mains, du visage surtout (longue station devant la glace: signe du miroir) si la dépersonnalisation est insidieuse.

3.1.2. Les troubles de la pensée

Bleuler considère les troubles de la pensée comme fondamentaux, primaires et caractéristiques de la schizophrénie.

• Le raisonnement logique et déductif perd progressivement son harmonie pour devenir de plus en plus incohérent.

• Le cours des idées est épuisé .

•  Le barrage apparaît brusquement lors du discours : le cours de la pensée d'un schizophrène peut s'accélérer, mais il restera anarchique et discontinue. Parfois et brusquement, au milieu d'une phrase qui développe une idée, un thème, ou en réponse à une question, le patient suspend son discours sans raison apparente. Après cet arrêt, il reprend le même thème puis de change de sujet sans que soit ressentie une gêne quelconque.

•  Le fading mental est souvent observé sous forme de ralentissement, de stagnation du débit verbal au cours duquel le sujet paraît absent, étranger.

•  L' incohérence du discours devient totale lorsque des élaborations imaginaires, intuitives et délirantes s'intriquent aux données objectives.

3.1.3. Les troubles du language

Les troubles du language traduisent les perturbations du cours de la pensée dont ils sont inséparables.

•  Les états de mutisme ou de semi-mutisme (entrecoupés de gestes brusques ou d'impulsions verbales) ayant pour fonction de “couper le contact” et de satisfaire les exigences de repli sur soi-même.

•  Les altérations syntaxiques (agrammatisme – paragmatisme) peuvent s'observer dans les formes très évoluées) telles que néologismes (aboutissant à un paralanguage absolument hermétique ou schizophasie).

3.1.4. Les troubles de l'affectivité

•  L' athymhormie proposée par Dide et Guiraud, est l'émoussement de l'affectivité et de la perte de l'élan vital.

•  L' ambivalence est une pulsion affective qui véhicule tout à la fois l'amour et la haine, le désir de séduire et celui d'agresser, le désir de fusion et de séparation définitive.

•  L' atonie affective, la froideur, le détachement masquent ou tentent de neutraliser une sensibilité exacerbée requérant une sollicitude et des expériences intenses, ainsi immédiatement retenues.

•  La sexualité est très particulièrement marquée par cette distorsion profonde de la relation à autrui : soit auto-érotique et masturbatoire .

3.1.5. Les troubles psycho-moteurs

•  La catatonie recouvre une série de symptômes tels que l'indécision du geste, l'indétermination des attitudes, les mouvements automatiques, le maniérisme de la présentation et des gestes.

•  Les paramimies sont les grimaces, sourires immotivés, crispations du visage, mimiques ambiguës ou franchement paradoxales.

•  Les stéréotypies sont caractérisées par la répétition du même mouvement (grattage, balancement de la tête, du tronc) ou du même comportement : faire tous les jours la même lettre, le même dessin, répéter invariablement les mêmes déambulations.

Certains syndromes catatoniques (observés dans les périodes évolutives aiguës ou dans des formes très anciennes) ont une symptomatologie très riche comportant (Baruk):

•  La catalepsie : perte de l'initiative motrice, immobilité et souvent persistence des attitudes imposées ou spontanées (le bras reste en l'air, au niveau où on l'a élevé – la main continue de serrer la main que l'on vient de tendre – la tête et le dos ne reposent pas sur le plan du lit : oreiller psychique).

•  Le négativisme psychomoteur exprime par des attitudes de raideur, d'enfouissement sous les draps, de fermeture des paupières, de contracture de mâchoires, de refus de la main tendue, le désir de repousser tout contact.

•  Des hyperkinésies (stéréotypies, impulsions verbales ou gestuelles, décharges motrices souvent clastiques) peuvent survenir de manière explosive dans cet état d'inertie psycho-motrice.

•  Des troubles végétatifs et métaboliques ont été décrits dans les formes majeures de stupeur catatonique par des perturbations vaso-motrices, œdèmes, troubles des sécrétions).

•  La suggestibilité est présentée par la reproduction des gestes que vient de faire quelqu'un devant lui ( échoproxie ou échokinésie ), l'imitation des expressions du visage de ses voisins ( échomimie ), la répétition immédiate des paroles entendues ( écholalie ).

3.2. Le syndrome délirant

3.2.1. L'autisme schizophrénique

Défini par Minkowski comme “la perte de contact vital avec la réalité”, l'autisme est, en fait, moins une rupture totale et définitive de l'appréhension des données du réel qu'une tentative plus ou moins réussie de fuite ou de réaménagement des rapports du sujet et du monde extérieur.

Le mouvement autistique tend, en altérant la notion de réalité, à aliéner le schizophrène dans le labyrinthe de ses fantasmes, en un vécu intemporel et en un lieu dont l'accès est apparemment inabordable.

3.2.2. Les manifestations délirantes

Les manifestations délirantes des schizophrènes n'ont pas de particularités spécifiques en ce qui concerne leurs thèmes et leurs mécanismes. L'extérioration du délire procède habituellement du syndrome d'automatisme mental: la pensée est entravée, volée, contrariée, répétée en écho ou parasitée par des commentaires ironiques ou méprisants.

•  Cette mécanisation de la vie psychique s'accompagne souvent d'un syndrome hallucinatoire psycho-sensoriel : hallucinations auditives verbales surtout, mais aussi olfactives, visuelles et très fréquemment cénesthésiques; sensations étranges de courant électriques, de douleurs en éclair, d'attouchements voluptueux intéressant essentiellement les organes génitaux, mais aussi le ventre.

•  Les autres mécanismes générateurs du délire sont souvent présents: intuitions, interprétations, productions imaginaires débordantes mais à contenu très abstrait. Les thèmes délirants couvrent la persécution, la mégalomanie, l'érotomanie, les mythes, l'hypochondrie.

•  Le terme de “délire paranoïde” implique l'absence de structure, de liens cohérents entre les différents thèmes restant marqués par l'illogisme, la non systématisation et l'adhésion parfois relative, donnant au discours délirant une impression de “flou”, de bizarrerie, d'imprécision, alors même que la dissonance idéo-affective paraît très profonde.

3.3. Les troubles des conduites

•  L'aboulie, le désintérêt, l'inertie expliquent des dégagements parfois très brusques constatés au niveau des activités scolaires ou professionnelles, des responsabilités familiales qui jusqu'alors pouvaient passer pour très investies. L' apragmatisme est marqué par l'instabilité, les intentions rapidement avortées, les projets farfelus.

•  L'incohérence affective, l'impulsivité, les crises de dépersonnalisation anxieuse conditionnent aussi la fréquence des gestes suicidaires : certains surprennent par leur caractère compliqué ou étrange, d'autres répondent à des raptus imprévisibles au cours de “néantisation”. Les tentatives suicidaires sont fréquentes chez les schizophrènes et nombre d'entre eux, qui supportent particulièrement mal leur détérioration, réussissent un jour leur suicide.

•  Les autres conduites très pathologiques sont également observées telles que: l'auto-mutilation, les comportements masochiques (brûlures de cigarettes sur le corps, entailles cutanées multiples, etc.).

•  Les actes hétéroagressifs sont manifestés de manière subite et impulsive (ex: meurtre de la mère ou du père ou d'un personnage qui représente leur substitut); leur fréquence est rare.

4. Evolution des syndromes schizophréniques

4.1. Les formes de début

4.1.1. Formes à début brutal

• Bouffées délirantes polymorphes - états oniroïdes

• Hallucinations

4.1.2. Formes torpides et progressives

• Troubles du comportement ;

• Baisse du rendement intellectuel (échec surprenant à un examen ou à un concours chez un sujet brillant, abandon d'un emploi);

• Modifications du caractère (humeur morose, hostilité au milieu familial, tendance à l'isolement, aux ruminations boudeuses);

• Renoncement à des activités de loisirs sans justification (musique – sport – lecture – voyage);

• Engouement subit pour l'occultisme , la magie, des sectes religieuses, des sciences ésotériques (observé chez le schizophrène vécu dans des communautés plus ou moins marginales et désocialisées où il n'arrive pas à s'intégrer);

• Certains troubles d'allure névrotique;

•  Symptomatologie anxieuse :

- angoisse et peur sollicitées par des raisons abstraites (crainte que la terre s'arrête de tourner, que le sommeil n'entraîne la mort…) ou déréelles (peur d'une contamination vénérienne, d'une désintégration de la planète);
- pseudo-phobie (idées de référence, sentiment d'être observé et dévisagé dans la rue, les transports en commun, impression d'une hostilité de l'ambiance);

• Symptomatologie obsessionnelle :

- progressivement le sujet éprouve des doutes, s'oblige à se laver plusieurs fois par jour dans un but de purification. Les obsessions ne sont pas indexées de leur dimension de lutte anxieuse, habituelle dans un registre névrotique;

• Symptomatologie hystérique :

- Crises;
- Douleurs erratiques;
- Malaises;
-Troubles alimentaires: anorexie, boulimie ou alternance successive de ces conduites anormales;

• Symptomatologie hypochondriaque :

- Le patient se préoccupe sans cesse davantage du fonctionnement et de l'intégrité de leur corps. La fonction digestive est souvent en cause (plaintes sous forme d'intoxication par de mauvais produits alimentaires, pseudo-constipation). Les organes ou la fonction sexuels sont également observés (conviction de grossesse, impression d'avoir une verge qui s'atrophie…).

4.1.3. Formes à début lent et progressif

Ces formes conduisent souvent tard à la consultation psychiatrique: le sujet apparaît froid et distant, exprime ses plaintes ou sa difficulté d'être avec détachement et désintérêt. Les troubles sont souvent moins nets ou semblent compréhensibles si l'on tient compte d'éléments qui ont pu interférer gravement dans le développement d'une personnalité adolescente.

4.2. La schizophrénie simple

• Bizarreries de comportement

• Aspontanéité

• Périodes d'apragmatisme total

• Indifférence affective à l'occasion de séparations ou de deuils

• La personnalité des schizophrènes est marquée par l'indétermination, la pauvreté des relations affectives, l'absence d'investissements, la neutralité de l'humeur.

• La vie des schizophrènes est organisée de manière stéréotypée et ritualisée, bénéficiant de la tolérance surprenante d'un parent ou d'un conjoint.

4.3. La schizophrénie paranoïde

• Elle représente une modalité évolutive relativement riche puisque comportant à la fois une désunion profonde de la personnalité et une activité délirante permanente .

• Délire paranoïde chronique, flou, diffluent, sans axe thématique privilégié, subissant des contaminations et des dispersions multiples.

• Dans les évolutions non traitées, ce délire s'enlise et s'appauvrit, devenant de moins en moins compréhensible, tout entier inscrit dans le repliement autistique .

4.4. L'hébéphrénie

Elle est la résultante la plus massive et la plus profonde du potentiel déstructurant du processus dissociatif.

• Début insidieux marqué par la pauvreté ou l'absence de délire ;

• La discordance est très importante dans les secteurs de la pensée, de l'intelligence, du langage, de l'affectivité aboutissant à plus ou moins long terme à un déficit global donnant à l'observateur l'impression d'une dévitalisation et d'un anéantissement irrémédiables.

• L'évolution tend vers l'appauvrissement et parfois vers une détérioration d'allure démentielle condamnant les hébéphrènes à finir leurs jours à l'hôpital psychiatrique.

4.5. L'hébéphréno-catatonique

Elle représente l'expression conjointe du vide hébéphrénique et de signes de la série catatonique:

• Discordance psycho-motrice :

- Maniérisme de la mimique et des attitudes;
- Conduites d'opposition, de négativisme;
- Stéréotypies gestuelles plus ou moins complexes .

• Parfois un refuge dans une attitude cataleptique globale (immobilité de gisant, repli du corps en fœtus), survenant par séquences périodiques plus ou moins résolutives.

4.6. Les formes pseudo-névrotiques

Elles réalisent des aspects symptomatiques actuellement souvent rencontrés. Ces aspects posent des problèmes diagnostiques parfois insolubles avec des états limites ou des états névrotiques graves. Ces formes pseudo-névrotiques, décrites en France par Claude sous le nom de “schizoses” dès 1924, ont été ensuite reprécisées dans leurs aspects séméiologiques par Hoch et col., à partir de 1949.

• Symptomatologie schizophrénique primaire , réduite mais nécessairement présente (troubles du cours et du contenu de la pensée, troubles de la symbolisation, baisse de l'attention, de la concentration, fléchissement de l'élan vital).
• Symptomatologie secondaire : dominée par l'anxiété et des troubles névrotiques divers.
• Troubles de l'affectivité importants:

- Polyvalence dans les conduites affectives;
- Le sujet paraît froid, distant, réservé sinon indifférent, puis impulsivement caustique, brutal, et même violent;
- Réactions de joie ou de colère.

• Symptomatologie névrotique : variable d'une période à une autre et souvent mixte ( pannévrose ).

- Obsession, conduites compulsives
- Formes pseudo-hystériques:

- symptômes somatiques (perte de connaissance, astasie-abasie, dysphonie)
- utilisation de mécanismes psychologiques (états seconds, histrionisme, tendance à la fabulation, troubles du caractère

- Phobie atypique: phobies extensives ( panphobie ), phobies de contact cutanés, peur de rougir en public, de dégager de mauvaises odeurs, peur de maladies, de la mort…

• Pseudo-névroses schizophréniques :

- L'existence des symptômes névrotiques témoigne d'une lutte contre l'angoisse dissociative et d'un dégagement plus ou moins stable et réussi de la personnalité dans des compromis partiels, mais plus économiques et moins déstructurants que le vide hébéphrénique;
- Leur évolution se fait sur un mode plus souvent phasique que continu. Les crises ou “schozomanies” comportent une forte saturation en éléments psychotiques (désorganisation conceptuelle, dépersonnalisation, automatisme mental).

4.7. Les formes dysthymiques

Ce sont des formes comportant une symptomatologie dépressive, maniaque ou mixte et évoluant sur un mode intermittent et périodique.

4.8. L'héboïdophrénie

Kahlbaum a décrit le premier cette forme qui a été reprise plus tard par Rinderknecht, Halberstadt et Guiraud. L'héboïdophrénie se traduit par:

• Un mode de déséquilibre psychopathique
• Des troubles de caractère:

- Oppositionnisme
- Impulsivité
- Comportements anti-sociaux (vagabondage, escroqueries, violences)
- Conduites inadaptées et bizarres
- Turbulence

• Appauvrissement idéique progressif
• Autisme morose
• Délire
• Accès catatoniques
• Episodes dysthymiques avec tentative de suicide, abus alcooliques, consommation de drogues

5. Evolution

La marche générale de la psychose se fait habituellement dans le sens d'une détérioration progressive plus ou moins lente du Moi et de ses relations avec la réalité, bien que des épisodes uniques ou peu nombreux peuvent être observés. Sans traitement, dans les cas sans rémission, l'évolution est constamment progressive. Elle s'opère à travers une succession de phases aiguës ou subaiguës entrecoupées de périodes de rémission. L'évolution se fait vers un déficit .

6. Pronostic

C'est une psychose non fatale, chronique mais en général bien contrôlée avec médicamentation.

7. Traitement

Le traitement d'un schizophrène est un engagement thérapeutique, une véritable entreprise de longue haleine, assumée par un médecin capable de rassembler les efforts souvent multiformes d'une véritale équipe de soins , d'ajuster les méthodes et de faire en sorte que toutes les conduites thérapeutiques soient coordonnées et longtemps poursuivies .

7.1. La psychothérapie

Dans la règle, on ne fait pas de psychothérapie chez ces patients. On les traite avec des médicaments et on leur offre, si les médicaments ne résolvent pas toutes leurs déficiences un appui social avant tout..

7.2  Méthodes biologiques

En pratique, le schizophrène doit toujours être hospitalisé afin que le traitement soit mis au point dans les meilleures conditions. Les cures neuroleptiques ont pris une place très importante dans le traitement de la schizophrénie, car elles permettent de contrôler à elles seules ou en association avec les autres méthodes, certains aspects de la maladie.

a) Formes paranoïdes ou simples

• Phénothiazine sédative: chlorpromazine, lévoméprazine
• Butyrophénone: halopéridol
• Avec si besoin:

- correcteur antiparkinsonien (artane, contengin)
- Analeptique (hept-à-myl)

• Sans oublier la médication du sommeil

b) Formes où domine l'apragmatisme et la catatonie

•  Thiopropérazine, fluphénazine, pipothiazine, carpipramine (action désinhibitrice très importante, mais attention aux effets secondaires, végétatifs, extrapyramidaux)

•  Anti-dépresseurs peuvent être employés mais attention aux graves poussées d'excitation; donc il faut surveiller particulièrement.

Qulle que soit la qualité des soins, il est habituel d'observer dans le cours d'une schizophrénie des récidives. Souvent, elles se présentent comme l'accès inaugural mais des variations symptômatiques sont possibles. A l'occasion d'un événement traumatisant, d'une agression biologique (infection, intoxication, grossesse), d'un changement de milieu, le sujet se décompense plus ou moins brutalement. Il faut tenir compte de l'extrême fragilité psychologique de ces malades et de leur vulnérabilité à des facteurs de milieu qui sont ignorés bien portants qui les entourent. La menace d'abandon, l'éloignement d'un personnage protecteur, même temporairement suffisent. Le plus souvent, les récidives sont sensibles à la thérapeutique.

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