Etats mentaux séniles et préséniles

La démence est avant tout définie par le caractère global du déficit qui concerne l'ensemble de la vie psychique, alors qu'un schizophrène, un délirant, un maniaque ou un déprimé conserve des activités psychiques intactes ou peu altérées, le dément est amoindri au triple plan, intellectuel, affectif et volutionnel. Les contrôles réflexifs sont abolis, facilitant l'apparition de comportements instinctuels. Les tests d'intelligence mettent en évidence la détérioration mentale profondes, qui peut surprendre car elle est souvent masquée par des automatismes sociaux.

1. Démences séniles

On reserve le terme de démence sénile aux troubles psychiques en rapport avec la sénescence cérébrale. On trouve en général des lésions histologiques sous forme de plaques séniles alors que dans la démence artériopathique, les modifications dominent au niveau des vaisseaux.

Il n'y a pas un âge determiné pour l'apparition des troubles. Souvent le déclenchement est en rapport avec une maladie organique, un traumatisme ou un changement d'ambiance.

Le tableau clinique comporte:

• Les troubles de la mémoire de fixation;

• Une perturbation de l'affectivité (indifférence ou sensiblerie);

• Une réduction des intérêts intellectuels et de la capacité du jugement;

• Sur ce fond perturbé peuvent survenir des éclipses de conscience, des bouffées de confusion.

Peu à peu s'installe une insomnie avec turbulence contrastant avec l'obnubilation diurne. Le caractère devient maussade avec apparition d'un délire vague de préjudice. L'hygiène est déficiente, l'incontinence urinaire apparaît avec un danger majeur d'escarres chez le sujet alité; parfois des idées érotiques avec exhibitionnisme compliquent encore les relations avec le milieu.

La presbyophrénie est une forme particulière de démence sénile outre l'amnésie, la désoriention, on note de fausses reconnaissances, la fabulation et l'euphorie. Cette jovialité abuse parfois l'entourage qui méconnaît longtemps le trouble démentiel.

On ignore l'origine de la démence sénile. Dans le cas d'une démence rare à évolution lente, la maladie de Creutzfeld-Jacob qui présente, outre la détérioration mentale, des paralysies et des mouvements ataxique. La cause est un agent infectieux du type prion.

2. Démence artériopathique

C'est un tableau démentiel survenant généralement après un accident vasculaire cérébral, qui a plus ou moins bien régressé, laissant des séquelles neurologiques. D'autres fois, il existe tant sur le plan général que local (fond d'œil, electro-encéphalogramme) des signes d'artériosclérose cérébrale.

Le syndrome démentiel est moins complet: souvent en effet le patient a une conscience douloureuse de sa déchéance, de ses difficultés amnésiques ou intellectuelles. L'état dépressif est la règle. L'examen neurologique met en évidence des signes d'irritation, pyramidale, une aphasie, une agnosie et une apraxie.

Le syndrôme pseudo-bulbaire est une formule clinique caractéristique qui comporte une démarche spasmodique à petits pas, les accès de rire et pleurer spasmodiques avec sur le plan psychique, l'affaiblissement démentiel et une hyperémotivité marquée. Il est d'observation courante dans les hospices.

3. Démences préséniles

Ce sont des démences primitives atteignant l'adulte entre 40 et 60 ans dont le substrat anatomique est l' atrophie cérébrale . On en distingue deux formes principales:

3.1. Maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer est une atrophie pariéto-temporo-occipitale . Cette localisation explique l'importance des troubles du langage, des gnosis et des praxies. Elle débute vers 50 ans par un syndrome évoquant assez la presbyophrénie malgré l'âge du patient. Puis, apparaissent les troubles du langage (aphasie de Wernicke), des agnosies visuelles (alexie), tactiles, une apraxie de l'habillage. Un syndrome extrapyramidal, akinétique et hypertonique, des crises comitiales, compliquent le tableau. L'état mental est de plus en plus perturbé: agitation, délire instable, puis détérioration globale. En quelques années (cinq ans en moyenne), le patient devient grabataire et décède par la suite rapidement.

3.2.  Maladie de Pick

La maladie de Pick, plus rare que la précédente, est une atrophie fronto-temporale . Alors que l'aphasie proprement dite, les apraxies et les agnosies sont absentes dans cette maladie, la détérioration intellectuelle y est beaucoup plus précoce que dans la maladie d'Alzheimer : le malade est un dément euphorique, glouton, impulsif, son langage s'appauvrit, l'écholalie est fréquente; l'évolution ne dépasse guère cinq années.

L'encéphalographie gazeuse de la maladie d'Alzheimer indique une dilatation ventriculaire diffuse avec prédominance sur les régions temporo-occipitales, alors que dans la maladie de Pick, elle domine sur les cornes frontales.

Ces deux maladies représentent environ 10% des psychoses séniles et préséniles. Leur origine est encore inconnue, mais on soupçonne l'existence d'une prédisposition génétique.

4. Affaiblissement sénil

Les démences séniles sont en somme l'expression caricaturale des troubles psychologiques de la sénescence.

Chez certains individus, les troubles habituels sont plus ou moins bien acceptés et ressentis: la fatigabilité, la diminution de l'activité sexuelle, les troubles de la mémoire, le retentissement sur l'affectivité. Au moindre degree, on observe une certaine impatience, de l'irritation, un repli égocentrique. Parfois, la rumination devient morose et maussade, les préoccupations hypochondriaques prennent le dessus, avec au premier plan la phobie de la constipation. Il apparaît que la plupart de ces anomalies psychiques peuvent être prévenues ou combattues par le maintien d'une certaine activité physique et intellectuelle, une bonne hygiène alimentaire et un environnement socio-affectif satisfaisant.

On peut apprécier l'état d'un vieillard en se servant de l'échelle d'Exton-Smith, qui comporte une cotation facile et qui est reproduite ci-contre. Des scores inférieurs à 12 ont un mauvais prognostic.

Echelle d'Exton-Smith:

5.  Conduite à tenir

5.1.  En cas d'agitation diurne et surtout nocturne

• L'usage des tranquillisants (lovazépam) à doses suffisantes est utile.
• Parmi les neuroleptiques, la chlorpromazine, la thioridazine et la perphénazine semblent bien tolérés par le vieillard.
• Il faut éviter les doses massives de barbituriques qui généralement sont impuissantes à déclencher le sommeil mais créent une insomnie paradoxale.
• Les injections de méprobamate, la prise buccale de quelques gouttes de chlorpromazine ou de thioridazine, de phénobarbital (donné vers 18h) peuvent donner quelque apaisement.

5.2.  Dans les démences artériopathiques

L'action thérapeutique est possible. Elle fera appel:

• A la médication de la vaso-motricité: alcaloïdes de l'ergot de seigle, derives du rauwolfia, acide nicotinique, papavérine.

• Souvent, quand on aura vérifié l'absence de sensibilisation, on obtiendra des resultats inattendus avec des perfusions en goutte à goutte de 20 à 40 cm 3 de procaine à 1% (sans adrenaline), en solution dans 250 cm 3 de serum glucose isotonique.

• Des séries de 10 à 15 perfusions améliorent généralement l'état psychosomatique du malade

• L'hormone male, la vitamine B12, la centrophénoxine, sont également utiles mais il faut éviter l'accumulation de thérapeutiques excitants chez des individus instables.

La pharmacie nous offre un grand nombre de préparations destinées à invigorer lepsychisme du vieillard, à améliorer le métabolisme de la cellule nerveuse ou la circulation cérébrale. Elles peuvent être essayées en prenant soin, toutefois, d'éviter de créer l'agitation ou la turbulence.

La cure de sédation est analogue à celle proposée pour les démences séniles: on évitera surtout les médications qui confinent au lit  se transformant en un piège dangereux pour les vieillards.

5.3 Il faut se garder de confondre avec la démence sénile tous les troubles mentaux apparaissant chez un vieillard

• On peut observer des réactions dépressives banales en rapport par exemple avec l'isolement, ainsi que des épisodes mélancoliques curables par chimiothérapie ou électrochocs.

• Si la protection mentale des sujets agés faisait l'objet d'une meilleure prise en charge, bien des évolutions catastrophiques pourraient être évitées: ainsi des soins à domicile, le maintien dans le milieu habituel d'existence avec des contacts familiaux ou sociaux organisés, avec des sources d'intérêt et d'activité suffisantes constitueraient des mesures prophylactiques moins onéreuses pour la société et plus profitables à l'individu que l'hospitalisation systématique dont on abuse actuellement.

•  Celà suppose non seulement un progrès de la gérontopsychiatrie; mais aussi une politique sanitaire du troisième âge.
  

• ->Résumé de ce cour en PDF