Troubles liés à une substance

1. Définitions
2. Causes de l'usage des drogues
2.1 Raisons possibles de l'usages de drogues.
2.2 Pourquoi certains jeunes consomment des drogues ?
2.2.1 Usage expérimental
2.2.2 Usage occasionel
2.2.3 Usage dysfonctionnel
2.2.4 Usage dangereux
2.2.5 Usage dépendant
3. Signes cliniques de la toxicomanie
3.1 Signes comportementaux, physiques et paracliniques
3.2 Signes et symptômes associés à l'intoxication et au sevrage d'une substance
4. fenêtre thérapeutique
4.1 approche biologique
4.2 approche psycho sociale

Objectifs:

Définir l’accoutumance, la pharmacodépendence (toxicomanie) et la tolérance
Distinguer les drogues licites et illicites;
Savoir les causes de l’usage des drogues;
Reconnaître les symptômes de la dépendance;
Planifier le plan thérapeutique pour le toxicomane.

1. Définitions

L’accoutumance est caractérisée par l’usage régulier d’un produit, provoquant le désir d’en répéter la consommation sans tendance à augmenter la dose, entraînant un certain degré de dépendance psychologique sans dépendance physique et sans syndrome de sevrage. L’accoutumance implique la possibilité d'effets nuisibles chez le consommateur. Les drogues dites “douces” (tabac, dérivés du chanvre indien) peuvent donner lieu à une accoutumance.

La pharmacodépendance ou toxicomanie suppose la consommation répétée d’une drogue qui entraîne, dans des délais plus ou moins rapides, le désir contraignant de consommer le produit et de s’en procurer par tous les moyens, la tendance spontanée à augmenter les doses du fait de l’adaptation de l’organisme aux effets de la drogue (phénomène de tolérance), l’apparition d’un asservissement physique et psychologique (phénomène d’une assuétude), enfin l’apparition d’un syndrome somato-psychique d’abstinence lorsque cesse la consommation. La toxicomanie est un état de “dépendance” caractérisée par un comportement quasi-obligatoire de recherche, d’acquisition et de consommation d’une substance psychoactive (“drogue”) en fréquence et en quantité nuisible à l’utilisateur et à la société.

La tolérance est un état caractérisé par la nécessité d’accroître la dose de drogue afin d’obtenir l’effet psychotrope initial. La capacité de l’animal ou de l’organisme humain à tolérer des doses élevées de drogues toxiomanogènes sans présenter de dommages physiques graves et immédiats est très grande. Cette tolérance est de l’ordre de 1 à 10 pour les opiacés, l’alcool et les barbituriques, de 1 à 40 pour la cocaine, de 1 à 60 pour le tabac et de 1 à 200 pour le cannabis. La tolérance aux drogues toxicomanogènes est rapide et se manifeste après une semaine d’administration quotidienne. La tolérance disparaît aussi rapidement, dans les 15 à 20 jours qui suivent l’arrêt de la consommation.

On peut distinguer deux categories de drogues entraînant la dependance : les drogues licites et illicites :

Les drogues licites comprennent l’alcool et le tabac dont l’usage est reconnu comme légal.
Les drogues illicites ont des effets nocifs sur l’utilisateur, sont plus rapides et plus sévères. L’usage des drogues “toxiciomanogènes” sont dangereuses (“stupéfiants”) et illégal. Ces drogues toxicomanogènes illicites sont idientifiées par:
- La Convention Unique des Stupéfiants de l’O.N.U en 1961 (cannabis, cocaine, opiacés)
- La Convention de Vienne en 1971 pour les drogues toxicomanogènes plus récentes (L.S.D, barbituriques, amphétamines, benzodiazepines)

Techniques d’entretien

2. Causes de l’usage des drogues

2.1 Raisons possibles de l'usage des drogues

Face aux problèmes suivants, certaines personnes peuvent utiliser des drogues pour les résoudre : la faim, l’ennui, les problèmes familiaux, la peur, la douleur physique, la solitude, l’isolement social, la fatigue dûe au manque de sommeil, le besoin d’être toujours éveillé pour le travail ou la protection, le fait d’être conscient de la violence physique importante ou soudaine, le manque de moyens récréationnels, les troubles d’endormissement provoqués par le bruit ou le surpeuplement, le désir sexuel ou l’engagement dans le travail sexuel, le manque de medicaments et les soins médicaux, la honte, la dépression et le désespoir.

2.2 Pourquoi certains jeunes consomment ils des drogues ?

On distingue cinq types d’usage de drogues :

usage expérimental
usage occasionnel
usage disfonctionnel
usage dangereux
usage dépendant

2.2.1 Usage expérimental

Les enfants et le jeunes sont naturellement curieux. Au fur et à mesure qu’ils grandissent, ils tentent d’explorer de nouvelles experiences. Ils peuvent expérimenter l’usage de drogues, considéré comme une expérience provoquant chez eux de nouveaux sentiments et sensations. Souvent, les amis et les pairs peuvent les persuader d’essayer les drogues. Il est important de noter qu’après ces experiences, la plupart des enfants et des jeunes arrêtent les drogues.

2.2.2 Usage occasionel

Certains enfants et jeunes peuvent utiliser les drogues par curiosité, certains les utilisent pour des objectifs spécifiques dans leur vie tels que la détente, le soulagement de l’anxiété ou l’ennui ou le fait d’être éveillé. Certains jeunes peuvent aussi les utiliser pour s’endormir, soulager leur faim et leur douleur, se sentir bien et rêver. Ces types d’usage sont surtout dûs à certaines circonstances et situations spécifiques. Les enfants et les jeunes peuvent changer les substances selon de la situation pour atteindre les effets désirés. Parfois, ils sont des utilisateurs expérimentés qui conaissent les types de drogues, leur durée et leur mode d’utilisation. Si l’usage des drogues ne cause pas de problèmes sérieux, ils n’essaient pas d’arrêter l’usage.

2.2.3 Usage dysfonctionnel

Cet usage provoque des troubles psychologiques et sociaux tels que des problèmes relationnels. Sous l'effet de drogues, certains adolescents peuvent déclencher des bagarres ou argumenter avec les autres ou les membres de la famille. Les résultats scolaires ou au travail diminuent. Ils ne sont plus capables d’accomplir les tâches de base importantes telles que trouver de la nourriture adéquate et éviter la violence. Ce comportement pourrait causer l’aliénation, y compris le rejet des autres jeunes. Les bénéfices qu’ils perçoivent avec la consommation de drogues font qu'il est difficile pour eux de stopper cette habitude.

2.2.4 Usage dangereux

Pour ce type d’usage, les drogues ont des effets nuisibles pour la santé physique et mentale. Les problèmes de santé physique sont le résultat de l’intoxication. Ces dangers comportent les blessures traumatiques dûes aux accidents et à la violence, le surdosage et l’empoisonnement, la suffocation, les brûlures et les convulsions. Les autres dangers résultent des voies d’administration de drogues. L’injection de drogues par intra veineuse est particulièrement dangereuse en raison des risques d’hépatite, VIH et autres infections causées par les aiguilles et seringues contaminées, ainsi que le collapsus veineux et le surdosage. Fumer les drogues peut provoquer des problèmes du système respiratoire et des brûlures. Certaines substances, comme le pétrole, le benzene et les pâtes de coca, sont particulièrement toxiques et peuvent causer les problèmes de santé même en petite quantité.

Bien que des problèmes de santé sont surtout observés chez les individus utilisant régulièrement et intensivement des drogues, on peut aussi les trouver chez les utilisateurs expérimentaux et occasionnels (intoxication par exemple).

2.2.5 Usage dépendant

La dépendance est le nom donné pour la forme intensive de l’usage de drogues. Les consommateurs qui sont dépendants ne peuvent contrôler l'usage qu'ils font de la drogue. Ils peuvent continuer à les consommer en dépit de conséquences très sérieuses et dépenser d'importantes sommes d'argent pour les acquérir (d'où le risque de sombrer dans le commerce sexuel....)

Les consommateurs dépendants peuvent développer une tolérance pour certaines drogues c’est-à-dire leur corps a besoin d'ajuster la dose de ces drogues afin d’obtenir le même effet. Ils peuvent également expérimenter les symptômes du sevrage.

La drogue peut être considérée comme un ami sérieux qui donne toujours tout ce que cette personne a besoin ou désire. Le fait de stopper l’usage est considéré comme une perte d’ami. Il faut alors traiter cette douleur, ce chagrin et cette perte.

Techniques d’entretien

3. Signes cliniques de la toxicomanie

3.1 Signes comportementaux, physiques et paracliniques.

Les signes cliniques de chaque type de drogues sont présentés dans le tableau suivant (Kaplan/Sadock, Livre de poche de psychiatrie clinique, Edition Pradel, 1998, p. 67-70).

Substances	Signes comportementaux	Signes physiques	Examens complémentaires
Opiacés: opium, morphine, héroine, mépéridine, méthadone, pentazocine	Euphorie, somnolence, anorexie, baisse de la libido, hypoactivité, modification de la personnalité.	Myosis, prurit, nausées, bradychardie, constipation, traces de piqûres sur les bras, les jambes et au niveau de l’aine.	Présence dans le sang jusqu’à 24h après la dernière dose.
Amphétamines et autres sympatho-mimétiques (y compris la cocaine).	Conscience normale, logorrhée, euphorie, hyperactivité, irritabilité, agressivité, agitation, tendances paranoides, impuissance, hallucinations visuelles et tactiles.	Mydriase, tremblements, haleine fétide, sécheresse de la bouche, tachycardie, hypertension artérielle, perte de poids, arythmie, fièvre, convulsions, perforation du septum nasal (cocaine) .	Présence dans le sang et les urines
Hallucinogènes : L.S.D, psilocybine (champignons), mescaline (peyott), DET (diméthyltryptamine), DOM ou STP (diméthoxyméthyl-amphétamine), MDA (méthylène dioxyamphétamine).	Durée d’action: 8 à 12 heures, avec des flashback lors de l’abstinence, hallucinations visuelles, idéation paranoïaque, survalorisation des capacités physiques, tendances suicidaires ou homicide, dépersonnalisation, déréalisation	Mydriase, ataxie, hyperthémie conjonctivale, tachycardie, hypertension artérielle.	Aucun.
Phencyclidine (PCP) ou substances similaires (y compris kétamine, TCP).	Durée d’action : 8 à 12 heures. Hallucinations, idéation paranoïaque, labilité de l’humeur, relâchement des associations (peut ressembler à la schizophrénie), catatonie, comportement violent, crises convulsives.	Nystagmus, mydriase, ataxie, tachycardie, hypertension.	Présence dans les urines jusqu’à 5 jours après l’ingestion.
Dépresseurs du SNC : barbituriques, méthaqualome (illégal), méprobamate, benzodiazepines, glutéthimide.	Somnolence, confusion, inattention.	Sueurs, ataxie, hypotension,crises convulsives, delirium, myosis.	Présence dans le sang.
Hydrocarbures volatiles et dérivés du pétrole: colles, benzène, essence, solvants pour vernis, autres essences pour briquets, aéorosols.	Euphorie, obnubilation, discours bredouillant, hallucinations dans 50% des cas, psychoses, lésions cérébrales irréversibles si utilisation quotidienne pendant plus de 6 mois.	Odeur de l’haleine, tachycardie avec risque de fibrillation ventriculaire, risque de lésions cérébrales, hépatique, rénale, et myocardique.	Permet d’évaluer le degré de lésions tissulaires (SGOT).
Alcool.	Altération du jugement, logorrhée, labilité de l’humeur, agressivité, altération de l’attention, amnésie.	Nystagmus, faciès vultueux,ataxie, discours bredouillant.	Taux d’alcoolémie entre 100 et 200 mg/dl.

3.2 Signes et symptômes associés à l'intoxication et au sevrage d'une substance

Substance	Intoxication	Sevrage
Opiacés	Somnolence Discours bredouillant Altération de l’attention ou de la mémoire Analgésie Anoréxie Diminution de la libido Hypoactivité	Besoin impérieux de prendre un opiacé Douleurs musculaires Larmoiement, rhinorrhée Dilatation pupillaire Pilo-érection Sueurs Diarrhée Fièvre Insomnie Bâillements
Amphétamine ou cocaine	Sueurs, frissons Tachycardia Dilatation pupillaire Elévation de la pression artérielle Nausées, vomissements Tremblements Arythmie Fièvre Convulsions Anorexie, perte de poids Sécheresse de la bouche Impuissance Hallucinations Hyperactivité Irritabilité Agressivité Idéation paranoïaque	Dysphorie Fatigue Trouble du sommeil Agitation Besoin impérieux de prendre une amphétamine
Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques	Discours bredouillant Incoordination Démarche ébrieuse Altération de l’attention ou de la mémoire	Nausées, vomissements Malaise, faiblesse musculaire Hyperactivité du système nerveux autonome Anxiété, irritabilité Augmentation de la sensibilité à la lumiere et aux bruits Tremblement ample Insomnie marquée Crises convulsives

4. Fenêtre thérapeutique

Le traitement de la toxicomanie dépend de chaque drogue. Il devrait être multi-disciplinaire c’est-à-dire comprendre 3 approches principales : biologique, psychologique et sociale.

4.1 Approche biologique

Substances	Traitement biologique
Opiacés: opium, morphine, héroine, mépéridine, méthadone, pentazocine	Sevrage progressif : méthadone 5-10 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis diminution progressive sur 10 jours. Surdosage: Naxolone (Narcan) 0.4 mg IM, à renouveler si besoin à 2 reprises, après un intervalle de 20 mn. Libérer les voies aériennes, mettre sous O_2.
Amphétamines et autres sympatho-mimétiques (y compris la cocaine).	Agitation: diazepam (Valium) 5-10 mg IM ou PO toutes les 3 heures. Tachyarythmie: propanolol (Avlocardyl) 10-20 mg PO toutes les 4 heures. Vitamine C 500 mg PO 4 fois par jour, peut augmenter l’excrétion urinaire par acidification des urines.
Hallucinogènes: L.S.D, psilocybine (champignons), mescaline (peyott), DET (diméthyltryptamine), DOM ou STP (diméthoxyméthyl-amphétamine), MDA (méthylène dioxyamphétamine).	Soutien émotionnel (parlez au patient) ; si agitation modérée : diazepam (Valium) 10 mg IM ou PO toutes les 2 heures pendant 8 heures; si agitation sevère: haloperidol (Haldol) 1-5 mg IM à renouveler toutes les 6 heures si besoin. Il peut être nécessaire de poursuivre l’administration d’Haldol 1 à 2 mg par jour PO pendant quelques semaines pour prévenir les flashback. Les phénothiazines peuvent être utilisés seulement dans le cas du L.S.D. Attention: les phénothiazines peuvent être fatales si elles sont utilisés avec d’autres hallucinogens (DET, DMT, etc.), en particulier s’ils sont associés avec de la strychnine ou des alcaloïdes de la belladone.
Phencyclidine (PCP) ou substances similaires (y compris kétamine, TCP).	Les phénothiazines sont contre-indiqués pendant la première semaine après l’ingestion; en cas de délire important : haloperidol (Haldol) 1 à 4 mg IM ou PO toutes les 2 à 4 heures jusqu’à ce que le patient soit calme.
Dépresseurs du SNC : barbituriques, méthaqualome (illégal), méprobamate, benzodiazepines, glutéthimide.	Barbituriques pour chaque 100 mg de barbituriques utilisés, prescrire 30 mg de phénobarbital en gouttes à donner toutes les 6 heures, puis diminuer la dose de 20% chaque jour jusqu’à l’arrêt. On peut aussi effectuer cette substitution avec du diazepam (Valium) 10 mg toutes les 2 à 4 heures pendant 24 heures, puis diminuer progressivement la dose sur 10 jours.
Hydrocarbures volatiles et dérivés du pétrole : colles, benzene, essence, solvants pour vernis, autres essences pour briquet, aéorosols.	Agitation : halopéridole (Haldol) 1 à 5 mg toutes les 6 heures jusqu’à ce que le patient soit calme ; éviter l’emploi d’épinéphrine en raison de la sensibilisation myocardique.
Alcool.	Delirium: diazepam (Valium) 5-10 mg IM ou PO toutes les 3 heures, Vitamines groupe B en IM, hydratation. Hallucinations: haloperidol (Haldol) 1-4 mg toutes les 6 heures en IM ou PO.

4.2 Approche psycho sociale

Si le consommateur de drogues souhaite être sobre, un suivi à long terme est recommandé, surtout fait par l’équipe psychiatrique, et la communauté.

Quelques activités peuvent être menées pour prévenir la rechute :

Le changement du style de vie comporte : l’évitement des usagers de drogues, des lieux de consommation, et toutes choses en relation avec l’usage de drogues.
Le traitement psycho-social initial doit être accentué sur le confrontement du déni, l’apprentissage du concept de la toxicomanie, l’encouragement à se personnaliser comme une personne rétablie, la reconnaissance des conséquences négatives de la consommation de drogues, l’évitement de la situation et des signaux intrapsychiques stimulant l’envie irrésistible de drogue, et la formulation des plans de support.
Les conseils doivent inclure le conseil individuel, familial et de groupe pour aider les consommateurs à faire face aux problèmes rencontrés.
L’information et la thérapie cognitive-comportementale doivent être strictement recommandées afin de renforcer le changement comportemental.
Les tests d’urine doivent être faits pour s'assurer de la compliance au traitement.
La psychothérapie est conseillée pour les consommateurs de drogues parce qu’ils souffrent souvent d’anxiété chronique, de depression, ou de sentiments d’insuffisance. Dans ces cas-là, l’abus des drogues est plutôt un symptôme qu’un problème central.

->Résumé de ce cour en PDF