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1.1. |
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1. Troubles mentaux des épileptiques
L'épilepsie affecte un individu sur deux cents appartenant à la population générale. Le polymorphisme des crises est bien connu, d'autant que l'électro-encéphalogramme permet le plus souvent d'authentifier des tableaux apparemment éloignés de la symptomatologie comitiale habituelle.
Les troubles mentaux des épileptiques sont soit critiques, soit aigus et intercritiques, soit permanents.
1.1. Troubles mentaux critiques
En fait, ils font partie de la crise ou de ses suites immédiates. Une agitation plus ou moins violente et destructive suit parfois l'attaque de grand mal : il s'agit d'une réaction fréquente chez les épileptiques éthyliques. L'automatisme psychomoteur dure quelques secondes ou quelques minutes: les actes inconscients et oubliés après la crise prolongent généralement l'activité antérieure au paroxysme comitial. Certains automatismes sont parfois mal interprétés (exhibitionnisme) ou dangereux (déambulation, fugue, conduite automobile).
L'épilepsie partielle liée à un foyer temporal comporte souvent une grande richesse hallucinatoire, des troubles du cours de la pensée, un malaise psychologique aboutissant à un délire paroxystique et temporaire. La crise uncinée de Jackson (lésion siègeant sur l'uncus de l'hippocampe) associe des hallucinations olfactives, gustatives, à une perturbation de la vigilance (dreamy state).
1.2. Troubles mentaux aigus et intercritques
Ils ont la caractéristique de survenir indépendamment des crises, d'être temporaires mais récidivants.
Fréquemment, ce sont des épisodes caractériels : l'irritabilité, l'agressivité sont accrues pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, puis s'améliorent, surtout après survenue d'une crise. On observe aussi des accès de confusion mentale, des périodes d'obtusion ou de bradypsychie dont l'allure évoque la démence, sans que le pronostic ait cette gravité, puisque ces états sont réversibles. Les épileptiques peuvent également présenter des états dépressifs, des accès d'agitation, des bouffées délirantes évoquant la schizophrénie. Le diagnostic nuancé de ces états est difficile. Il importe avant tout, en présence d'un état psychotique aigu de rechercher l'éventuelle existence d'une épilepsie, clinique ou électrique.
1.3. Troubles psychiques permanents
On décrit une personnalité épileptique qui s'exprime par l'égocentrisme, la sensibilité accrue aux incitations extérieures, les troubles du caractère avec instabilité de l'humeur, alternance de l'activité. L'exploration par le test de Rorschach montre la fréquence du syndrome organique de Piotrowski. J.Dealy, Pichot, Lempérière et Perse ont montré l'existence de deux types d'épileptiques: au cours des épilepsies idiopathiques l'individu conserve souvent une bonne adaptation sociale alors que les épilepsies temporales comportent à un haut degré l' explosivité et l' impulsivité dont on a voulu faire à tort une donnée caractéristique de toutes les épilepsies.
Les troubles intellectuels de l'épilepsie sont également variables; on peut tenir compte comme fréquents la bradypsychie, les troubles de la mémoire, une certaine viscosité des opérations mentales, qui ne dépendent pas du traitement malgré les plaintes des malades. Lorsque l'atteinte intellectuelle est marquée, les épreuves psychométriques mettent en évidence une détérioration.
1.4. Conduite à tenir
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Les barbituriques demeurent les plus efficaces et les moins toxiques. Le phénobarbital (Gardénal) à des doses allant de 10 à 30 cg est le traitement de fond. La concentration plasmatique de protection est comprise entre 15 et 35 m g/ml (barbitémie plasmatique).
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Les hydantoïnes qui ont plus de toxicité sont très efficaces associés au phénobarbital. On en donne en général 10 à 30 cg par jour.
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La carbamazépine (Tégrétol) agit sur les troubles psychiques de l'épilepsie. Elle peut être associée aux barbituriques à la dose de 100 à 600 mg par jour.
L'action des produits anticomitiaux sur les troubles psychiques est diversement appréciée. En général, ils contrôlent la pathologie critique.
Les médicaments destinés à l'épilepsie temporale ont des effets appréciables sur les troubles caractériels intercritiques. On utilisera aussi la propériciazine en cure continue: 15 à 30 mg par jour.
Dans les états dépressifs des épileptiques, il faut éviter d'avoir recours aux dérivés de l'imipramine qui sont des convulsivants. Les I.M.A.O (Nialamide par exemple) seront employés avec prudence.
Dans les délires, les psychoses aiguës, les neuroleptiques majeurs associés aux tranquillisants (méprobamate, diazépam injectable) sont utiles; les électrochocs, l'encéphalographie gazeuse comptent des succès.
2. Troubles psychiques de la syphilis cérébrale
Ils appartiennent à toutes les périodes de la syphilis sans avoir néanmoins la même importance.
La période primaire déclenche chez les prédisposés des troubles réactionnels au traumatisme affectif résultant de la découverte de la syphilis. Lors de la période secondaire on observe parfois une psychose toxi-infectieuse à forme dépressive ou maniaque avec un syndrôme méningé, clinique et biologique. Mais c'est la période tertiaire qui est la plus riche en accidents psychiatriques .
2.1. Syphilis cérébrale
La syphilis cérébrale comprend aussi bien de lésions conjonctivo-vasculaires (méningites, artérites) que parenchymateuses (gommes). Le tableau clinique évoque la démence avec torpeur, apathie, instabilité affective, perte de l'efficacité.
Tantôt la confusion est totale, tantôt il reste une certaine conscience de l'état morbide. La coexistence de signes biologiques et de signes neurologiques en foyer aide au diagnostic. Chez les tabétiques on observe souvent un état dépressif lié aux douleurs et à l'évolution de la maladie; la démence est possible mais rare.
2.2. Paralysie générale
La véritable psychose syphilitique demeure la paralysie générale (Bayle, 1822) dont on a voulu faire, soit l'expression d'une période quaternaire, soit l'effet d'un tréponème neurotrope. Apparaissant dix à quinze ans après le chancre, la paralysie générale est une méningo-encéphalite diffuse.
Le début répond à des formules différentes: affaiblissement intellectuel et baisse du rendement; neurasthénie ou au contraire, euphorie expansive; troubles du caractère, etc. On observe avant tout une modification dans les habitudes mentales du sujet.
Peu à peu, les troubles se précisent. On constate un syndrome démentiel marqué surtout par des erreurs de jugement, l'altération de la conscience morale, la libération instinctive. Le délire qui l'accompagne est totalement absurde et incohérent. Il témoigne d'une mégalomanie satisfaite.
2.3. Traitement des paralysies générales
Le traitement de la paralysie générale utilise des méthodes plus ou moins récentes, toutes efficaces et susceptibles d'être associées entre elles pour une plus grande sécurité thérapeutique.
En dehors des médications psychotropes (neuroleptiques, tranquillisants) rendues nécessaires par l'agitation, l'insomnie, on dispose de thérapeutiques étiologiques. Certains traitements efficaces ont surtout une valeur historique.
La pénicillothérapie associée à la cortisone est devenue le traitement majeur de la paralysie générale. On pratique 4 à 5 cures de 20 millions d'unités, séparées par un ou deux mois. On peut utiliser un sel de bismuth en support de la cure pénicillinique ( Bispécia , 2 fois par semaine).
3. Troubles psychiques des traumatismes cr â niens
3.1. Troubles immédiats
Les troubles de la conscience, contemporains du traumatisme, concernent le neurochirurgien. Il en est de même pour les troubles qui surviennent après un intervalle libre. Ils résultent souvent d'un hématome sous-dural et doivent être rapidement explorés (électro-encéphalographie, artériographie, encéphalographie).
3.2. Confusions aiguës post-traumatiques
Souvent aussi, après une période initiale de coma, parfois sans période alarmante initiale, il apparaît un état confusionnel , stuporeux ou agité, parfois alternant entre l'inertie et l'excitation. Cet état aigu évolue en général favorablement en quelques jours ou quelques semaines. Mais il existe aussi des séquelles intellectuelles de la confusion et le pronostic, surtout en matière d'assurance, doit être prudent et réservé. Parfois la confusion revêt l'allure subaiguë d'un syndrome de Korsakoff. L'amnésie des traumatismes dont on a fait un grand usage littéraire, est surtout lacunaire, correspondant à la période du traumatisme ainsi qu'à ses suites immédiates.
Parmi les complications plus ou moins lointaines qui intéressent le praticien, on retiendra l'épilepsie, les déficits intellectuels, le syndrome subjectif et la névrose traumatique.
3.3. Epilepsie post-traumatique
Complication très fréquente des traumatismes pénétrants en pratique militaire (30% des cas) elle est plus rare dans les accidents (3 à 5%). Les crises sont généralisées ou partielles, elles surviennent quelques mois après le traumatisme, s'accompagnent au maximum de troubles du caractère (impulsivité). L'alcoolisme est très mal supporté. Outre le traitement médical, certaines cicatrices sont justifiables de l'exérèse chirurgicale.
3.4. Déficits intellectuels
Il peut s'agir d'un tableau relativement discret d'asthénie physique et intellectuelle, de troubles de la mémoire de fixation, d'instabilité de l'humeur. Plus rarement, chez les sujets prédisposés par leur âge, des tares vasculaires ou l'éthylisme, on observera un état démentiel post-traumatique . En l'absence de facteurs surajoutés, il faut souligner que des déficits intellectuels alarmants, peuvent régresser en quelques mois, surtout si l'individu est soumis à une rééducation précoce.
L'encéphalopathie des boxeurs répond à ces tableaux. On peut y associer un syndrome de type parkinsonien.
3.5. Syndrome subjectif des traumatisés crâniens
Quelques jours ou quelques semaines après un traumatisme crânien modéré, généralement fermé, on voit apparaître un syndrome très constant dans ses manifestations: les céphalées qui siègent à la nuque ou à l'occiput sont au premier plan. Elles s'associent à des vertiges, en rapport avec des changements de position. Le patient signale également une baisse de la vision (brouillard). Il est asthénié, dort peu. Le travail intellectuel est pénible car l'attention se fixe mal. Le caractère est modifié: irritabilité, agressivité, revendication et anxiété affectant le sujet et son entourage.
Les examens paracliniques sont peu évocateurs: hypo ou hyperexcitabilité labyrinthique, rétrécissement concentrique du champ visuel. L'électroencéphalogramme est normal dans la moitié des cas. Les anomalies électriques quand elles existent sont très variées (dysrythmie cérébrale diffuse). L'évolution du syndrome subjectif est lente: les troubles mettent des années à s'amender ou à disparaître. C'est qu'en effet, à côté des troubles végétatifs, hydrauliques, circulatoires déclenchés par le traumatisme, il faut faire une large part à l'état psychologique de l'individu au moment de l'accident.
3.6. Névroses post-traumatiques
Dans ce groupe d'affections, le traumatisme physique a moins d'importance que son retentissement émotionnel et la nature de la personnalité prémorbide.
Certaines manifestations régressives avec agitation désordonnée appartiennent aux réactions de catastrophe ou névroses de frayeur. Elles sont généralement transitoires. Plus graves sont les hystéries post-traumatiques dont la symptomatologie spectaculaire s'avère souvent très résistante. On a décrit aussi des neurasthénies, des états dépressifs post-traumatiques. Le terme de sinistrose désigne très précisément un système d'idées de préjudice pouvant aller jusqu'au délire et reposant sur une fausse interprétation des responsabilités et des droits. Il ne faut pas confondre sinistrose et simulation.
3.7. Conduite thérapeutique
En dehors même du traitement neuro-chirurgical , de l'examen neurologique minutieux et de la mise en œuvre des examens paracliniques, il existe toute une série de mesures thérapeutiques.
Les vertiges sont parfois influencés par:
- l'injection intraveineuse d'eau distillée (action sur l'hypotension intracrânienne) de sels de calcium ( Calcibronat ),
- des produits antivertigineux comme l'acétyl-leucine ( Tanganil ), la méclozine ( Agyrax ).
A l'encontre des céphalées, on pourra utiliser:
- les alcaloïdes de l'ergot de seigle ( dihydroergotamine, Hydergine ),
- les dérivés de rauwolfia,
- des sympatholytiques comme le moxisylyte ( Carlytène ),
- un médicament antisérotonine comme la dimétiotazine ( Migristène ).
D'une manière générale, quand les phénomènes d'excitation dominent on doit avoir recours:
- aux phénothiazines sédatives ( chlorpromazine, lévomépromazine, thiroridazine ),
- aux tranquillisants.
Dans les états dépressifs, on pourra utiliser avec précaution:
- les anti-dépresseurs: imipramine, triméprimine, iproclozide,
- ou un neuroleptique comme le sulpiride.
Lorsque l'asthénie et l'apathie sont au premier plan, les psychotoniques à faible dose peuvent être utiles:
- lévophacétopérane ( Lidepran ) 10 à 15 mg,
- ou phénylidate ( Ritaline) 20 à 40 mg.
Les méthodes physiothérapiques (ionisations transcérébrales, électrothérapie) donnent de bons résultats.
Mais il faudra toujours compléter les traitements biologiques par une psychothérapie et une rééducation progressive. Pour un grand nombre de traumatisés, le problème principal est celui de la future réinsertion sociale.
4. Troubles mentaux des tumeurs cérébrales
L'importance de la symptomatologie psychiatrique des tumeurs cérébrales ne doit pas être méconnue. Elle existe dans plus de la moitié des cas. Il est vrai qu'on fait entrer dans ce cadre le syndrome d'hypertension intracrânienne avec torpeur, obnubilation, céphalées, nausées, vomissements, troubles végétatifs. Le diagnostic peut être orienté avant ce stade quand co-existent chez un malade un syndrome psychiatrique mal défini mais comportant un fond confusionnel, un déficit neurologique et instrumental (aphasie, agnosie), des crises comitiales (généralisées ou localisées).
Les tumeurs frontales qui sont les plus fréquentes ont un riche tableau psychiatrique: amnésie de fixation, désorientation temporo-spatiale, réduction progressive de la capacité d'attention, altération du jugement, euphorie avec puérilisme et tendances aux facéties (moria) parfois dépression, aboulie, voire inertie motrice. L'évolution se fait vers un tableau pseudo-démentiel compliqué par des troubles du tonus (catalepsie, préhension forcée) et de l'équilibre (ataxie frontale). L'ablation de la tumeur réduit rapidement les troubles mentaux.
Les tumeurs temporales provoquent des états dépressifs d'allure névrotique. L'association à une symptomatologie neurologique permet le diagnostic topographique (aphasie, hémianopsie en quadrant supérieur, hallucinations polysensorielles, état crépusculaire).
Il ne faut jamais négliger, malgré sa relative rareté, la recherche d'une étiologie tumorale dans toutes les affections psychiatriques qui évoquent une souffrance cérébrale.
5. Troubles mentaux associés à une affection dégénérative du cerveau
Les troubles mentaux de la sclérose en plaques sont souvent discrets: une euphorie paradoxale, un sentiment de bien-être contrastant avec la réalité des déficits neurologiques. D'autres fois, c'est la dépression qui domine. En fait, on peut observer chez les sclérosés tous les tableaux psychotiques. L'important est d'être prévenu de leur éventualité afin d'interpréter correctement un trouble du comportement ou du jugement chez un patient jusque-là considéré exclusivement sous l'angle neurologique.
Dans les leucoencéphalites , les troubles mentaux sont habituels. Ils revêtent surtout la forme démentielle. La leucoencéphalite sclérosante subaiguë (Van Bogaert) évolue en un peu moins d'un an vers la mort avec un tableau évoquant l'hébéphrénocatatonie mais aggravé par des crises comitiales et des hyperkinésies (clonies, fixation tonique, tics de déglution et de succion). L'électroencéphalogramme est caractéristique.